4.传统的潜在精神病人格结构——分裂型人格,偏执型人格, 轻躁狂或循环型人格。
5.冲动性神经症或成瘾:病人表现的是反复需要满足的驱力冲动发作的严重人格病理。
6.低层次的人格障碍——临床表现为低层次的防御机制如分离,投射,诋毁,否认等。此例病人完全符合上述特征。
因为这群人既依赖又充满敌意,他们相当依赖周遭亲近的人,但当其依赖无法满足时,则表现强烈的愤怒,因此难以维持深度而亲密的关系,意即他们对人的观感陷入全好或全坏两极端中,旁人可给予他关心注意,使之有安全感之时刻,便将旁人理想化;但当旁人的付出不能符合其需求时,便对之充满愤怒嫌恶与批评。反之,他们极怕被依赖的对象所背叛,往往激起对象的生气愤怒,或率先背叛对方,以测试对象的容忍程度,当对象果真离开他后,他则陷入极大的情绪混乱中,并强化世界无人可信赖,自己是空虚孤独的存在信念;另一方面他们缺乏自我认同,故无法忍受独处的孤寂,有长期的空虚感,为了避免空虚孤寂,他们可能随意与人发生关系,或以自伤,如割腕等,排解内心的空虚无望。其生活模式混乱,社会职业功能遭受极大影响,他们的成就通常低于能力。
边缘性人格障碍通常会在十八九岁的时候开始,部分原因是因为遗传所致。他们的自制能力较弱,可能会产生性暴力、酗酒、吸毒等行为,高压下也会精神分裂。
按心理动力学的理解,边缘型人格障碍病人的内心主要冲突起源于前恋母期(口欲期),病人早年生活经历中有明显的母婴关系紊乱。此案例中,冷建出生后不到一岁就与母亲分离,被送给奶奶代养。面对爷爷奶奶的溺爱与父母的严厉无法加以整合,使他的内部心理处于一种矛盾状态,这种矛盾情感使他从未有过彻底的安全感,他不知道如何面对外来的爱与恨,因此,焦虑油然而生。由于存在有这种焦虑,使得他力图用分离(spliting)(把正性和负性的自我和正性和负性客体形象分离开来,比如情绪的喜怒无常…),否认(deny)(有意不理会重要的现实,如逃离部队,与女友发生性关系会出现严重问题…)等防御机制对焦虑进行控制。在其随后的心理发展中,早期心理发展的紊乱,不但没得解决,相反得到了强化。当他3岁(处于肛欲期),回到父母身边时,没有得到父母很好的照料,经常听到父母的争吵,独自一人去上幼儿园,使他内心的恐惧和不安全感进一步加重。当他步入俄底普斯期之后,他面对的是一个严厉的父亲和一个软弱可怜的母亲。此期所产生的阉割焦虑和早期的焦虑融合在一起,形成了一种特殊形式的焦虑。这种焦虑使这个对母爱产生怀疑,感到世界不安全的儿童,过早地接近父亲,提前体验到恋母冲突。他只能通过与父亲认同来解决性别和性的冲突,并获得从母亲那里得不到的母爱。
到了青春期,性的发展非常迅猛,相应的自我和超我的发展则相对滞后,他有强烈的性冲动需要释放,而超我(道德感)又非常弱,虚弱的自我夹在本我和超我之间,摇摆不定,不能自控而陷入了青少年危机之中。加之,他过早认同的对象——父亲本身就具有边缘型人格的特质(喜怒无常,内外不一,一方面对他管教很严,另一方面又很放纵,如带孩子看色情表演,对孩子性乱视而不见,等等……)对他的人格偏离的形成也产生了很大影响。
理解了冷建的基本冲突和防御机制之后,我们对他所表现出来的种种奇怪行为就比较容易地加以理解。他过早地找女朋友,建立性关系,是他用于控制早年分离体验,害怕失去父母的一种补偿方式。不愿当兵,反复违纪,逃跑,是他避免与父母的分离所产生焦虑的强迫性重复行为,而逃离部队将会受到惩罚这一现实大大地激发了他对早年阉割焦虑的恐惧。由于冷建采用了否认(掩耳盗铃)这一防御方式,使其对紧张和恐惧的原因变得模糊不清,甚至愈演愈烈,最后只好选择自虐、自伤、自杀的方式来回避由超我惩罚所带来的焦虑。
对类似人格障碍患者治疗的重点在于如何应对其原始的防御机制,怎样把患者的那些缺乏联系的形象和情感状态整合起来,让患者恢复被防御所分裂的感情,因此,需要治疗者保持足够的耐心和医生应有的关心,同时不要被反移情所左右,坚持用一种中立的态度,一步一个脚印地让患者建立安全感、信任感,并设法将这种安全和信任扩展到他的生活中去,扩展到他与其他人的关系中去。
人格障碍的精神分析式治疗有其特征,要将焦点集中在此时此刻患者与治疗师的关系上,患者会很快将其现实生活中混乱的人际关系模式带入到治疗中来,因此,治疗师要及时向患者指出这种强迫性重复行为。对于边缘型人格障碍的精神分析式心理治疗,其干预要比神经症早而多,且必须遵循如下策略:
1.选择一个居先的主题,包括紧急状况或通常状况,在患者纷乱的临床相中选择切入点,进行澄清,面质,和解释。
2.保持治疗的支持性框架,限定设置和限制症状的继发性获益。
3.保持技术上的中立性和限制见诸行动。
4.在解释歪曲真实的幻想前,从治疗师与病人在交流中通常共享的真实中进行干预。
5.分析移情中的正负面以避免仅看到移情中的某一面(正或负),以帮病人整合正负性情感。
6.系统地分析进入移情中的原始防御。(这个策略增强了自我,但在短程治疗中要加以限制,因病人难以在短时期内收回他或她正在投射的内容)
7.始终保持对反移情的清醒并将从反移情中学到的东西整合进解释的过程。