关于本书

《行医者说——知乎田吉顺自选集》/田吉顺

出品人 周源

编辑 湖玛

设计 崔骏

策划 成远

联系我们 weekly@zhihu.com

本电子书版权为北京智者天下科技有限公司所有，未经书面授权，不得在任何地区以任何方式反编译或节录本书内容。

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DNA-BN：ECFD-N000000670004

最后修订：2014 年 04 月 11 日

出版：浙江出版集团数字传媒有限公司

浙江 杭州 体育场路 347 号

互联网出版许可证：新出网证（浙）字 10 号

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Zhejiang Publishing United Group Media CO., LTD, 2013

No.347 Tiyuchang Road, Hangzhou 310006 P.R.C.

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序

「盐」系列电子书出版序

知乎创始人 周源

我们和这个世界，有一种天然的媒介，那就是存在于我们大脑里，没有被分享过的信息。如果有某种方式把每个人的知识、经验和见解都汇集起来，会不会像从信息海洋中源源不断地提取出知识之盐一样，极大地丰富很多人生活的味道？

这个问题，令人兴奋。知乎创立至今，诞生了一种新的知识生产方式，对世界的提问和回答，像是对一个无序的世界进行了一次次重构 —— 把彼此大脑里没有分享过的知识、经验和见解搬上了互联网，组成了一个全新的网络。而那些最有知识、经验和见解的人，就像盐，给这个世界带来味道。

您即将展开的这本书，属于知乎的「盐系列」丛书。我们希望这些作品保存一种海的味道，因为在知乎看来，每一位认真的知友，都是知识海洋中析出的智慧之盐。我们希望这一系列的每一本书，都可以为您透析世界的一个组成部分，亦或给您的生活增光添味。

读这书时，请别忘记，它诞生自一个有味道的人。 

作者序

医生意见

田吉顺

在医患矛盾尖锐的今天，「医生」这个名词好像总是要伴随着一些社会新闻出现，「医生」的称呼已不再纯粹。在媒体上传播的医生形象，要么是草菅人命、毫无底线的冷血恶魔，要么是两袖清风、舍生取义的人间天使，而唯独缺少的，是作为一个「人」的医生形象。事实上，医生也是人，是具有一定专业素养的人，而医生的专业，与每个人的生活、健康息息相关，他的工作对象正是生命。

在这本书中，你除了可以了解到一些医学常识，还可以从内部人士的角度了解医院，了解中国的医疗制度。另外，你还将看到医生工作中面临的伦理困境，医学研究、医学发展的步履维艰，以及医生的成长过程，从中体会从医者的温情。

希望这本书，可以从医生的视角向你展现一种生活，还原医生真实的面貌和最初的功用。

医患关系

看不见的手

造成当今社会中国医患关系如此紧张的原因有哪些？

无论什么社会，医患矛盾都是存在的，这是医学发展总是不能满足人类需求造成的。患者要治病，医生治不好，就肯定要存在矛盾。但目前中国医患矛盾格外严重，远超出应有界限，就有制度的原因在里头。

1. 缺乏法治，这是最重要的。医生职业是人命关天的，必须有法律的约束和监督，不能任由医生胡来。现在《执业医师法》、《侵权法》等等对医生的约束逐渐健全了，但是医生作为正常公民应有的权利无法得到保障，医闹横行，主要是因为缺乏法治。医疗纠纷不能通过法律手段解决，患方就只能通过把事情闹大来解决，甚至越过法律自行实施暴力；而对医生的暴力又因为能得到公众同情而逃脱法律应有制裁，从而助长这种恶性事件的气焰，以至于无理也要闹三分。

2. 教育的失败，使社会普遍缺乏信任感。医生因为社会环境和缺乏法律保护的原因而不信任患者，而患者本来就对医生天然地缺乏信任。再加上没有公信力的法律体系，医患矛盾的解决就只好付诸原始的暴力。看看我们小时候唱什么歌，《学习雷锋好榜样》里要我们「爱憎分明不忘本」，而少先队队歌则直接「要把敌人，消灭干净」！只是宣扬了暴力和简单的两分法，而至于「谁是敌人」，「为什么是敌人」，这些需要理性思考的东西却付诸阙如。所以，在患者看来，没有看好病，没有满足我的要求，就相当于站到自己的对立面上，而那个位置的名称叫做「敌人」。医生患者本是战友，来面对共同的敌人——疾病；现在，因为教育失败而形成的这种极端的社会环境，使医生患者站在了敌我的位置上，人为加大了医患间的隔阂。

这里也有媒体的责任，在缺乏必要专业知识的情况下，自以为是想当然地挥动道德大棒胡乱抨击，加剧了人们之间的不信任感。几年前就有记者冒充病人拿茶水当小便检查从而抨击医院的闹剧，这让国外医生同行看了都大为不解。

关于媒体在医患矛盾中扮演的角色，我觉得可能有一个传统的因素在里边。中国历来没有法治传统，人与人之间出了纠纷，喜欢诉诸家族长者或者邻里间有名望的人来主持公道，而那个有决断权的人被默认为具备的素质就是「秉公」和「有道德」。这其实是一种非常愚昧的传统，完全可以毫不留恋地丢进垃圾箱。但是因为教育的失败，这一陋习一直被传承。只是现在不好找这么一个有名望的「人」，于是媒体便充当起这个作用。他们占领了道德制高点，取代了法律的威严，又控制了话语权，所以就恣意妄为起来。媒体本来应有的监督作用，因为政府对文化领域的控制，完全发挥不出来，就只能跑到医患关系上做做文章，撒撒怨气。

3. 政府缺少必要投入，医生待遇太差。对于一个人命关天的职业，没有物质激励，只想靠道德约束，显然不会有好的效果。政府要医院负担社会保障任务，又没有足够的财政拨款，而是要医院像企业一样自负盈亏；如果医院能真的市场化也可以，但政府又强行限制医疗服务费用，干预市场。看上去好像是为了解决看病贵，实际上严重损害了医生利益。现在不管物价怎么涨，医生的挂号费治疗费不能涨，一个医生看一个病人全部的挂号费不够吃顿早饭；看十个病人的费用不够一次理发费。这样把政府应负的医疗保障责任转嫁给医生，医生只能再想办法解决自己的生计问题，最终还是转嫁给患者。

4. 医疗资源分配不公。缺乏对基层医疗机构的扶持，社区医院没有好医生好设备，患者当然要往大医院跑，增加大医院的压力，每天病人多了当然容易出矛盾。另外医疗保险分配不公，对公职人员或者说「权贵」倾斜过大，虽然现在扩大医保范围，但很多疾病和药品不入医保，普通老百姓虽然有了医保卡了，但看病还是要自己掏钱。这就形成了越是权贵阶层越容易看病，还不用自己掏腰包；而越是生活在底层的人，越是要自己掏钱看病，还不一定能看得上。而权贵阶层毕竟是少数，对于大部分人来说，挣个钱都不容易，看病要自己掏那么多钱，结果还不能保证看好，心里当然不乐意了。这时候，这种贫富分化带来的社会等级上的不满，又都转移到了医生头上，以医患矛盾的形式表现出来了。

其实，最近发生的几起针对医生的恶性事件，如果仅仅是因为我开头说的那种医患矛盾引起的，那么，犯罪的接受法律制裁就好了，不用什么大的讨论，这在社会上很多领域都可能发生。但是这种事件接二连三发生，而且丝毫看不到可以被预防和解决的希望，也证明了制度上有很大问题。

2011-10-17

红包悖论

为什么有的病人手术前要给医生送红包？

在易中天的《帝国的惆怅》有这么一段描述：

「官成了本位，官场也就成了榜样。因此，如果官场中的权力是可赎买的，那么，社会生活中所有的权力也就都能赎买。如果官场中权力的赎买已成为一种习惯，那么，社会上所有的人便都会习以为常。也就是说，如果官场上发生了『非典』，整个社会便都会传染。」 

这么一个官本位的社会，给官场以外的其他领域带来了相同的风气，以至于只要沾点权力的边，就想用一下。本来应该是分内的事儿，结果变成了不见鬼子不挂弦不见好处不办事了。

从病人的角度来说，医生的权力太大了，处方权还是小事，如果做手术的话，那可几乎就是掌握了自己的生杀大权了，不给好处怎么能行呢？不给好处怎么能安心呢？破财消灾，医生只要收下红包，那就是拿人钱财与人方便，那么我这手术就算是成功了，我这毛病就算是治好了。

真的是这样吗？手术之前真的有必要送红包吗？作为一个医生，我从医生的角度回答这个问题：

手术之前，绝对没有必要送红包！如果真的心里不踏实，那么你就向医生表达一下你对医生的信任和对医生应有的尊重，那就是最大的红包了！

为什么这么说呢？我这肯定不是在唱高调。我在很多问题的回答里提到过医学的局限性，手术出现意外，出现并发症，或者没有达到手术预期，这种事情本身就是有一定的发生几率的。不管是哪个医生做，不管是给谁做，不管这个医生和这个病人的关系如何，这种事情都是有可能发生的。就是国家领导人政治局常委（像黄菊先生），做手术也照样可以出现术后严重的并发症。这是医学的局限性造成的，是客观存在的，即使送过红包，也是不能避免的。而就目前国家的各种法律对医生的限制，如果医生因为疏忽或者主观过失而出现差错，那么对医生的惩罚是很重的，医生的结局是很惨的，所以，即使不送红包，医生也不会故意不给你做好。退一万步讲，即使没有法律限制医生，医生和你素不相识，远日无怨近日无仇的，干吗要把你往死里整？这种损人不利己的事情，不是一个理性人该做的啊！而且，医生是一个看重自己声誉的职业，就算没有任何法律的约束，作为这个职业的从业人员，出于职业惯性，也是希望自己的病人有一个理想的结局，从而体现自己的价值，满足自我实现的需求，这是一个双赢的结局，不需要任何术前的红包激励。而如果你又向医生表达了信任和尊重之情，这种正向激励的正反馈，一点都不亚于物质上的刺激。

也许有人还是不放心：要是我不送红包，医生手术前问我索要红包怎么办？难道还不给吗？就我的经历和听闻范围内，还没见过有手术前就向病人索要红包的医生。如果您点儿背真的碰上了，那么我建议不要在这个医生这里看病了。我且不从道德层面分析（我极讨厌道德层面的说教），就从医生素质方面分析，如果一个医生在手术前就向病人索要红包，那么这个医生：1. 要么是智商有问题，2. 要么对医学的认知有问题——无论如何，这个医生在医术上不会好到哪去，你就别在他那看病了。为什么这么说呢？我前边已经讲了，手术风险是客观存在的，是不能通过红包来规避的，他有那么大的把握收了红包就能保证手术万无一失？万一收了红包手术还出问题了怎么办？这个道理只要是个接触过临床的实习医生都了解。而如果一个从业多年的手术医生连这一点都不能认清，那当然是智商有问题或者对医学认知有问题了。

当然，手术前送红包还有一种情况，就是想要请更高级别的医生来开刀，你不送人家就不来开，所以要先「意思意思」。这里的红包，不是为了保平安，而是相当于选择医生的成本。

目前国内医生的劳动价值是没有区别的，同样的手术，不管什么医生做，第一次开刀的新手还是国内顶尖级的高手，你花的钱都一样，医生的收入也没区别。那么作为高手医生来说，低级别的手术，又不会体现水平，又不会增加收入，为什么还要我去做，而不是低级别的医生？所以，很多高级别医生不愿去做比较「小」的手术，而是放给下级医生。如果你想让这个高级别医生去做怎么办？就要有激励了，没有医院的官方激励，那么就只有病人去负担了。这其实是选择医疗资源时的费用，而患者本来也应该为自己选择更好的医疗服务付出更多的成本。

在国外，公立医院、低级别医生的手术费用低，而且可以归医保支付；私立医院、高级别医生的手术费用高，而且很多情况要患者自费。这样，一方面可以保障最基本的医疗保健；另一方面，对于有需要的患者，又可以满足他们更高质量的需求。所以，高级别医生开刀收费就是要高一些，你想请他们手术，就要付更多费用。而这个费用，病人消费得光明正大，医生收得也安心坦然。又想花费少，又想获得更高质量的服务，这在哪都是行不通的。

所以，这就需要我们医疗制度上的改革了，开放医疗市场，给私立医院生存空间，让公立医院真正回归公益；让医疗服务费用差异化，市场化，真正可以体现医生的价值。这样也就可以从根本上制止这种红包的产生了。

2012-02-08

计划中的人

为什么挂号费、诊疗费相对于化验费、药费，价格这么低？

我觉得应该感谢您能问这个问题，感谢您的理解！

我们先来看看美国的医疗费用。美国是市场经济，价格由市场供需决定，不同的医院存在竞争，所以不同医院、不同医生的医疗服务的价格也是不同的。而且，美国人对于生命是非常看重的，所以医生提供的医疗服务属于高级的服务，定价也就都普遍很高。而药物、器械费用，因为有研发的成本在里面，你要支付一大批研发的科技人员为了一种药物十几年甚至二十几年的劳动，所以也都很贵。总之整个医疗的费用就是贵。然后医师协会、政府部门和保险公司一起，制定各种疾病的一系列的临床路径，根据临床路径规定了一系列常见疾病的标准诊治流程，这样，你按照这套诊治流程接受诊治，医疗费用就由你和保险公司、政府一起承担。这样，医生的收入是很高的，而患者的医疗负担其实很少。当然了，如果你没有医疗保险，那么你就会死得很惨了，不是前阵子说有个老美因为口腔感染给挂了吗。

再看我们国家，我们是半市场经济，目前的挂号费、诊疗费（包括手术相关费用、住院费用等等），只要是和医生创造医疗劳动相关的费用，都是由政府规定的；而药费、器械费、化验费则是通过市场的（化验费要用到试剂和各种仪器，这些都是化验费的考虑因素）。政府在规定诊疗费用标准的时候，都定得非常低，这样看上去好像是为了解决老百姓看病贵的问题，其实是政府转嫁矛盾了。因为本来应该是政府提供的医疗保障服务，结果政府通过降低医生的劳动价值，通过损害医生的利益来实现了，等于是拿了医生的劳动价值，来填了医疗保障的窟窿，这是很不公平的！

那么，事实上看病有没有便宜呢？医疗服务除了诊疗还有药物、器械，这些费用怎么样呢？答案是：贵！事实上，我们国家的药物、器械市场是很混乱的，相比西方制药企业，我们非常缺乏创新力，很少有自己的新药，而只是山寨国外的药，稍微添点修饰成分，不改变主要功能，拿出来就是自己的东西了。这样就省掉了研发这一最大的成本。药物的化学合成材料成本其实很低，又没有了研发成本，那么国产药的成本应该是非常低的，那又贵到哪去了呢？这就要归因于这个市场了。我们的半市场经济，就是有政府在市场里扮演重要角色，那就是权力寻租。政府在市场各个环节设立名目，从中渔利，这些东西你懂的，从而抬高了药价。所以就出现了挂号费、诊疗费远低于药费这种怪现象。

2011-10-20

免费医疗不简单

中国实现全民免费医疗每年需要多少资金？

这个还真不是那么容易的事儿。

我以前也以为，中国医疗体制的问题就是钱的问题，只要政府愿意投足够的钱，老百姓看病都由政府买单了，问题就解决了。现在看来，还真不是这么简单的事。

免费医疗四个字可不是随便说说的，如果真的「免费医疗」了，每个人都想获得最好的最佳的医疗，再多的医疗资源，也架不住无限制的应用。比方说，一个疾病晚期的病人，或者靠呼吸机生存的病人，如果不计成本的话，家属可以要求无限制地治疗下去，这个钱可就没底了。约翰逊得了艾滋病不是还活着吗？但是他治病不是靠政府的免费医疗，他是自己有钱，得自掏腰包。据说以前大锅饭时代，都有人利用免费医疗的那些费用在医务室配出高压锅来的（不知道是编的段子还是确有其事，姑且当做一种夸张的说法听吧，但确实能反映一定的问题）。这些其实都是免费医疗带来的问题。再富的国家也架不住这种免费医疗。

有人通过陕西省神木县免费医疗模式的医疗投入费用，估算出全国投入，大约七千多亿；如果再考虑医院等级不同，估计要 1 万亿以上。这个估算的思路是好的，但是事实没那么理想。一个县和全中国是完全两码事儿。小国寡民，盘子小，困难就小，其实就相当于邻里间的相互救助。但是，就好像你带三五个人打群架，和指挥三五十万人会战是两回事一样，一旦人多了，性质就完全变了。一旦你放开免费医疗了，那人均的住院费用可就不是那么仨瓜俩枣了。既然不花钱，那住院的时候我的主诉就多了，我要求检查的项目就多了，我要求住院的时间就长了，我要求用的药就好了，那钱就多了。1 万亿估计就是个起步价吧，后续没底儿。

有人说，人家欧洲、加拿大不都是免费医疗吗，怎么就没底儿了？

可别被「免费医疗」这个词给标题党了，欧洲、加拿大的免费医疗，可不是说你只要是看病就都不用花钱。我们来看看欧美的免费医疗吧。

政府主导的免费医疗，前提一定是高税收，否则钱从哪里来？即使是高税收了，医疗资源也还是有限，一旦要求分蛋糕的人多了，就要面临资源不足。

那么那些全民免费医疗的国家是怎么解决资源不足的问题呢？解决的方法很残忍，两条： Queuing & Denial of Care。

要么，你去排队吧，得了癌症想做免费 CT，没问题，只需再等半年就可以啦；怀孕想做免费 B 超，没问题，再等三个月就可以啦。什么？再等半年就挂了？再等仨月就生了？那么如果你肯自己加点钱的话……

除了排队，还可以拒绝治疗！比方说英国有一个很 nice 的机构，叫 National Committee for Clinical Excellence （简称 NICE），他们的一部分工作，就是拒绝支付。比方说，如果你现在的状况，可能要每年多支付 30000 磅来延长大约一年的寿命，那么 NICE 就要对你说 No 了。像加拿大，每年都有家属打官司，因为医院拒绝免费看病了。当然了，如果你肯自己加点钱的话……

所以，对于医疗制度来说，一定的自负比例还是需要的。

现在中国政府的医疗投入确实很低，加大投入是必需的，但并不是说要靠政府投入来养活全国人的「免费医疗」，纳税人的钱要做到合理配置。你不加区分地一律免费医疗了，怎么去限制医疗资源的合理配置？全国资源就这么一些，我和张三李四同时想要享用这些资源了，又都是免费的，有限的资源给谁？这是一整套体系，不是随口一个免费医疗就能解决的。政府可以提供的，是基本医疗保障，比方说一些常见慢性病的常用药物，比方说一些常见病的疾病筛查，甚至正常生育，这些都可以纳入基本医疗保障，可以由政府提供免费医疗。但是还有些治疗或者检查，这些东西的医疗资源是有限的，既然是有限资源，就应该有它的价值，应该区分出价格的高低，确实不一定每个人都能享用。所以这需要市场调节，需要保险行业的调解，需要法律的介入，需要治疗流程的规范化。全民免费医疗，too simple，sometimes naive。

2012-05-10

医生视角

献血宣传的导向

「适当的献血有利于身体健康」是舆论导向还是科学事实？

要证明适量的献血对健康的益处，还是很困难的。因为献血者本身是被筛选过的，属于人群中的「健康者」，让献血者和整个人群比，本身就有选择偏倚，得出的结论，可能不是献血带来的健康，而是献血者本身就健康。另外，长期多次献血者，在健康意识、生活方式方面可能都会优于一般人群。所以，即使是实验结果显示献血者健康程度更好，也仅仅是献血者更健康，而不能证明是献血带来的健康。

目前提到比较多的献血有益健康的说法：

献血可以延年益寿。这种说法犯的就是我前面提到的错误，缺乏有说服力的临床试验研究。可能献血者寿命更长，但不能证明这个寿命长是因为献血这件事带来的。

献血可以提高免疫力，增强造血能力。对于这方面的研究，目前可以证明的是，适量献血之后，机体可以在比较短的时间内激发体内的造血能力，使机体的血液系统和免疫系统恢复到献血前的水平，只能说明适量献血不影响健康，而不能说明有益健康。而且，免疫力是一个很难说的东西，你不能说一段时期内血液中某些免疫细胞或者免疫因子的增高，就说明人的免疫力提高了，那可能只是机体对于某种应激在一段时期内的反应而已。不影响健康，和有益健康，是两码事儿。

献血可以降低某些心血管疾病（如冠心病、动脉硬化）的风险。体内铁储存量多可能是急性心肌梗死危险因素，献血减少体内铁含量就能降低这种危险因素。这方面的临床研究也不少，有人对照了偶尔献血者和长期献血者（尽可能地减小我前面提到的那种选择偏倚），目前认为献血对于降低心血管疾病风险是有益的。

所以，总的来说，我们可以明确的是，适当献血对健康影响不大，可能会降低某些心血管疾病风险（要强调的是，降低风险，不代表以后就不会得心血管疾病）。而至于「适当献血有利身体健康」的提法，我认为应当谨慎。

号召献血，更多地应该是唤起献血者利他主义的善意，而不是过多地渲染有益健康这种自利的说法。

2012-10-07

医生也吸烟

为什么有些医生自己也吸烟？

其实，即使不是做医生这个职业的人，以现在的宣传，很多人也了解吸烟的危害，但是即使他们完全了解了吸烟的危害，也是有可能会吸烟，这是为什么呢？

我觉得这应该是一个心理学问题。

人们在做出判断和决定的时候，与每个人自我控制能力的强弱是有关系的；而利弊的权衡有一个很重要的影响元素，就是时间。在对远期利弊和近期利弊分别做出判断的时候，人们的考虑是有很大区别的，甚至会相反。人们考虑远期问题的时候，更倾向于考虑一些抽象、宏观的因素；而考虑近期问题的时候，更倾向于考虑一些具体的因素。比方说，你暑假为下学期选课做打算的时候，可能会考虑课程的价值，对你人格养成的帮助，等等诸如此类比较理想化的东西；而当你开学开始选课的时候，你会更多考虑课程好不好通过，老师好不好说话，等等这些具体的问题。如果一门课历史上的通过率是 100%，那么多半你会去选这门课了，而至于课程价值问题嘛，你会安慰自己：还有下学期嘛！所以，当一个近期的表面的诱惑摆在面前的时候，那些抽象的认识，往往就会抵挡不住具体利益的优势了。

这就是心理学中的解释水平理论。

那么具体到吸烟这个问题上。学会吸烟以后，虽然你很了解吸烟的可能危害，但是，当一根烟摆在你的面前，你考虑的是这根烟带给你的情绪上的放松，你做决策的时候，更多地是考虑到这根烟可以带给你的欣悦感，而可能就会忽略一些远期的利益。医生平时的工作压力很大，很疲劳，抽一根烟可能就会非常解乏。这个时候，「危害健康」这种远期的风险，往往就会被选择忽略了。这样，就可以理解为什么医生也会吸烟。

我之所以不吸烟，也不是因为害怕吸烟危害健康，而是因为小时候曾经出于好奇偷着吸过一次烟，结果被深深呛了一口，那种窒息感给我留下很深的阴影，即使我不做医生，我也不会吸烟的。

但是，做决定的时候，还跟一个人的自我控制能力有关。自我控制能力强的人，可以照顾到更远期的利益，可以为了更远期的利益而付出近期利益的代价。医生这个职业里，自我控制力强的人所占比例比医生以外的其他人群要高；同时，医生了解吸烟有害健康这一事实的比例也比其他人群的比例要高。那么，虽然也会有医生吸烟，但是在医生这个职业人群里，吸烟的比例应该比其他人群要低，这也正好和相关的统计数字相符合。

所以，我觉得用解释水平理论和自我控制的相关理论，就可以解释：为什么医生这个职业的人也会吸烟，但是吸烟的比例要低一些。

2012-01-05

专业病人的选择

老人（75 岁以上）中晚期癌症应当选择化疗还是保守治疗？

问题补充：

两位老人，退休前都是三甲医院医生，一位神经内科，一位小儿科。现在一人 76 岁，一人 78 岁，之前身体素质还算不错，但发现一个胃癌中晚期，一个直肠癌中晚期。均有扩散转移。

他们两人中，一位坚决地要化疗，认为手术后化疗是治疗癌症目前最常规也最有效的方法。另一位想要保守治疗，因为年纪大了，身体承受不了化疗，想尝试中西医结合带癌生存。但碰巧的是，他们的家人，均对自家老人的做法持有异议（背地里的）。

两家均无任何经济问题，可负担 100-200 万的医疗费用。前一位老人的家属不想老人放化疗再痛苦活得毫无尊严，后一位老人的家属不相信中医真有抗癌作用。 

在我看来这其实是一个很容易回答的问题，不过勾出了我的话唠。中间部分是我的喃喃自语，时间比较宝贵的可以直接看最后的回答。

虽然医生看病的时候已经有了各种指南或者诊疗流程，但是指南不是法规，它只是医生工作的参考，而不是必须遵守的教条；对于指南的使用原则，永远是尊重患者个体化治疗。

做惯了机器调试的人可能很难理解，当有了规范化的诊治指南之后，医生只要按照指南的推荐来给出建议就行了，怎么再体现个体化呢？首先，各种指南的内容里，永远都会给医生的临床实践留有一定的活动空间，充满了「原则上」、「可考虑」之类的字眼，即使是完全不考虑患者，仅以医生为主导，也仍旧给了医生不小的选择面。而在治疗过程中，是不可能不去考虑患者意愿的，而且这和医生的专业思考同等重要。

斯隆·凯德琳癌症纪念研究中心血液学部主任 Stephen Nimer 说过：「病人做的选择必须与他们的生命哲学一致。」在有些病人的眼里，生命的质量并不重要，只有生命本身才重要，不管活着有多痛苦，他都要活下去，即使面对最可怕的放疗和化疗，也毫无退缩之意，他们的目标只有一个：把病治好，尽可能长地活下去！还有些病人看来，有尊严地活着胜过毫无质量地延长生命，为了延续生命而接受的种种痛苦的治疗，无异于对生命的折磨，他们宁可选择放弃。虽然这两种病人可能患有相同的疾病，但是，他们的生命哲学却大相径庭。每个病人意愿的不同，远远不止表现在对生命质量的考虑上，可能还包括了他们对待生活的态度，和家人之间的关系，治疗经济成本的承受力等等。可以说，每个病人看病，都是他一种人生观价值观的体现。

如果你觉得，医生只要摆出各种方案的利弊，把各种方案治愈率、生存率的数字都告诉病人，由病人根据自己的人生观价值观去选择就好了，那想法又太简单了。杨德昌的《麻将》里有这么一段台词：

「这个世界上没有人知道自己到底想要什么，他们就等着别人来告诉他们。所以，只要你用很诚恳的态度告诉他，他想要什么就对了。知道为什么吗？因为没有人愿意在失败的时候承认自己的错误，他们宁愿自己是上当被别人骗……」

其实，很多时候病人在选择或者放弃某个诊疗方案时，并不是像前面提到的那样，是出于对于生命长度和质量之间的考量，而实际上更多的，是病人可能也不清楚自己到底想要什么。很多病人在得知自己患有某种重病的时候，就像是五雷轰顶；这时候，医生再摆出一大堆的治疗方案，他们可能就会完全没了主意。

病人比较常见的心理反应有两种，一种是担心治疗所带来的不良反应或者新的问题，这是病人不肯接受某种治疗的常见原因。人们在面临变化不定的考验时，总是会把着眼点放在明确的事情上。疾病本身所带来的痛苦是变化无常难以捉摸的，而某种治疗方案所带来的可能不良后果却往往是比较明确的，于是，病人可能会紧紧盯着这些不良的结局，放弃了可能获益的机会，从而延误了治疗。比如癌症的化疗，虽然会有严重的副作用，过程也是痛苦的，但是已经有明确的证据表明，和治疗癌症获得的益处相比，化疗的风险是小的，所以应该是值得使用的。如果病人因为过于看重治疗所带来的风险，而拒绝医生提供的方案，就可能面临更加严重的后果。

还有一种是对于目前面对的痛苦过于焦虑，身体上的强烈不适感已经击溃了病人的理智，在一种趋利避害的本能驱使下，病人会不经思考地要求选择可以快速缓解目前状况的方案，而这个方案可能并不是最理想的方案。一个很典型的例子就是产妇分娩时的疼痛。分娩时的疼痛可以对人的意志力造成毁灭性的打击，很多产妇被分娩的阵痛折磨得失去了理智，和平时相比好像变了一个人。面对着这样痛苦的折磨，就有不少即将临产或正在生产的准妈妈们会提出要求行剖宫产手术来结束分娩。——这就是一种非理性选择了。虽然剖宫产手术已经是一个比较成熟的手术了，但是既然是手术，就有它的相关风险和并发症的可能，要有手术指征才可以去做，就是说要有必要的情况下再去手术，而分娩时的疼痛不是剖宫产手术的指征，不能因为怕痛而去进行手术。因为分娩的阵痛只是身体的不适感，而手术带来的创伤却是对机体明确的损伤。

所以，医生要做的，不仅仅是告诉病人各种方案的利弊，各种概率数字，还要根据病人不同的心理状况，帮助病人理清思路，认清自己实际面临和将要面临什么，真正想要什么，从专业和理性的角度给出建议。

当医生同时又是重病病人的时候，那种感觉是很微妙的。作为男妇产科医生，我是不可能体会到自己专业的重病了，但是却可以体会一个家属的感受。我老婆生孩子的时候，发生了严重的产后大出血，现在回想在 ICU 抢救的那一个晚上，都觉得像做梦一样。抢救过那么多重病人，没想到这事情会落到自己头上。作为医生，我知道每一项治疗每一步操作意味着的那些风险，我知道治疗可能出现的不同结局。比如产后大量出血可能会对垂体造成缺血性损害，医学上称为席汉氏综合征，以后会无法母乳喂养并且出现闭经；比如产后出血保守治疗不理想，可能需要切除子宫止血，病人从此将丧失生育能力。教科书上关于结局的描述仅仅是到此为止了，但是，病人所承受的却远远超越了这一切。她要承受各种心理上的煎熬，要以新的方式去面对家人，她所要承受的结局，不是简单的一个「综合征」的名字，而是将要改变的整个人生和家庭的轨迹。

那个时候，我已经无法做到「医生」和「丈夫」角色间的频繁切换，最后只能以一个丈夫的身份，作为这次抢救的「旁观者」，默默地在床边微笑着握着老婆的手。而正是作为一个丈夫角色，我才真正体会到了病人作为一个「人」的复杂。这或许就是卡莱尔所谓的「未曾深夜痛哭过的人，不足以谈论人生」吧！

问题里提到的两位老人，本身都是医生，这在方案选择上其实是变得简单了——他们都了解各种治疗的后果，无需再有专业人士的介绍。但是，医生又作为重病病人，他思考的东西会更多，在做选择的时候可能更容易迷失，理不清自己实际想要什么，这时候可能就需要有人帮忙理清一下思路，这个人最好是专业人员。问题说明里提到的家属反对的理由，化疗痛苦和不信中医，在我看来都太肤浅了，老人考虑的东西肯定都已经远远地超过这些。难道一个医生会不清楚化疗的副作用和中医的疗效？我想，可以请和老人关系比较好的同事或者挚友来和老人谈谈，大家同是专业人士，讨论起来没有障碍，又可以帮着老人理清一下思路，看看自己到底想要什么，自己的选择是不是可以最好地达成所愿。如果这已经是老人深思熟虑的结果，那么就请尊重他的选择。

2013-09-28

妇产科医生的家庭性教育

青春期的女儿问为什么可以谈恋爱，但不可以有性行为，父母怎样回应才妥当且有说服力？

我是不会反对我的女儿有婚前性行为的，因为她的爸妈就是所谓的试婚族。我们对婚姻都很看重，都认为婚前性行为很有必要，没有试过就结婚有点草率。

我还相信每个人都会犯错误，什么年龄就去做那个年龄该做的事，去犯那个年龄该犯的错，否则会有遗憾。

关键是 17 岁有性行为算不算早，是不是到了那个年龄了。

开始的时候，我觉得这个年龄可以了，对于大多数女性来说基本已经过了青春期，只要有保护就行。后来又想想，不对。有保护性行为的目的是什么？我想不是为了防止传染病，更多的是避孕。但是，以目前的避孕方法，没有哪一个是 100%有效的，都有失败的可能，万一避孕失败，以 17 岁的年龄，要承受流产的痛苦，我觉得这个年龄太小了。所以，出于对女儿的保护，我会建议她不要有性生活。那么方法我想应该就是让女儿知道，我为什么不希望她有性行为，不是因为我觉得这事儿不好，而是我不想让她在这么小的年龄受到伤害。——她还没到可以犯这个错的年龄。

总体思路就是把不好的后果告诉她，告诉她最最痛苦的后果，让她感到害怕，出于逃避痛苦的本能而接受建议。

具体地，如果女儿问我为什么不能有性行为，我会问她能说出几种有效的避孕方法。我想，在 17 岁之前我或者她妈应该会教给她了。如果她连这个都说不上来，那么我会告诉她，你都不知道该怎么保护自己，这不是让自己往坑里跳吗？你不会避孕，如果怀孕了怎么办？你年龄这么小，不能结婚，孩子只能打掉，你知道做流产有多疼吗？这个手术爸爸做过很多了，这个手术就是用个小刀一样的东西去你肚子里刮你身上的肉，一层一层地刮下来，出好多的血，比月经还要多好多（这么说的目的就是要让她比较形象化地感受到这种痛苦）。所有做这个手术的人都非常痛苦，比你痛经痛 100 倍！（如果不痛经的话就狠狠扭她的肉一下，告诉她比这个痛 100 倍）如果她说可以做无痛人流，我会告诉她，无痛就只是手术那一会儿没感觉，做完还是要宫缩，还是很痛，就好像我给你打了麻醉，然后从你身上刮块肉下来，刮的时候是不疼了，你觉得麻醉过去了会不疼吗？还是疼啊！比痛经痛 100 倍，直不起腰走不了路，你这么小的小孩子，肯定扛不住的。所有做过人流的人都很后悔，你总不想也让自己后悔吧。你现在要是有性生活，那么在性行为的时候还会担心，怕怀孕，那么你也没法充分享受性生活了，多亏啊！还不如再等两年，到时候就算避孕失败了，大不了生下来，心理没负担了，那才叫享受啊！（说这个的目的是让她看到希望，让她知道爸爸妈妈并不是反对她性行为，而是希望她能真正享受快乐避开伤害）

如果她能说出几种有效避孕方式，我会告诉她每种避孕方式的失败概率，这种事儿碰上就是 100%的。而且，有个规律，家里有什么医生，家里人就容易得什么病。都是你爸不好，做了妇产科医生，你妈怀你的时候没少得毛病，生的可不顺了。所以，到时候这种避孕失败的倒霉事一般都会找上门来的，万一怀孕了，你这个年龄这么小，不能结婚，孩子只能打掉，你知道做流产有多疼吗……

当然，我的回答也都是些假设立场的想法，毕竟我的女儿还不到 17 岁。我也不是什么育儿专家，我做爸爸的年龄和女儿的年龄一样大，还要和女儿一起成长，这些想法也只能说是我现在的想法。所以，在做出上面的回答之后，收到了很多知友有价值的评论，同时也针对我的回答提出了新的疑问，在此做一回复，供大家进一步讨论。

关于 17 岁是不是可以承担怀孕人流风险的问题，这个年龄是不是真的太小了？

关于技术层面的问题。在临床工作中，我们做药流的年龄，一般选择 18 岁以上 40 岁以下，这个年龄段药物敏感性最高，成功率也最高；而这个年龄以外，药流的失败率就要增高了。因为对于 17 岁的年龄，虽然大部分已经快过了青春期了，但是还没有达到非常好的性成熟期，无论激素水平还是性器官的成熟度上，都还不是那么理想，所以药流成功率没有那么高。同样因为生理上不够成熟的原因，如果做人流的话，对于人流操作的耐受性也会下降。现在有人在做盆底神经损伤和以后宫外孕的相关性，发现是有关联的，而过早的宫腔操作，对于还相对娇嫩的性器官的损伤风险是增高的。17 岁做人流和 27 岁做人流，损伤风险显然是不同的，27 岁耐受性更好一些。

这还只是生理上的，我相信心理上的耐受性，17 岁也会更差一些。所以，正是从技术层面考虑，我认为 17 岁去冒这个风险太早了，我不能接受让我的女儿这个年龄去承受这种创伤。所以，我反对她在这个年龄有性行为。

关于风险评估的问题。

作为一个医生，每天都在和风险打交道，工作中我做的每一个临床决策都是风险评估之后的决定，我清楚地知道，做所有事都是有风险的。而更关键的问题是，你是不是值得为某件事去冒风险。

对于一个 17 岁的女孩子来说，如果有性行为，可能选择最多的避孕方法就是避孕套了。你们以为避孕套的成功率有多高？文献报道的避孕套避孕失败率 2%~10%，是所有常规使用的有效避孕方式中失败率最高的！至于评论中还有人提到了安全期，看来有必要补一补避孕常识，在我看来，安全期避孕≈不避孕。这就是她要冒的风险。那么冒了这样的风险，她能得到什么？如果幸运的话，她可能能获得一点性快感，但是，这种年龄的女孩子，在性行为中又能获得多大的快感呢？我觉得可能性更大的，是让对方那个男孩子获得了性快感。就为了这么一点好处，去冒这样的风险，我觉得不值。

当然，不同的人对于风险评估思考角度不同，你可能觉得 17 岁不小了，那也 OK，我只是说我的想法。什么年龄可以？到了即使怀孕做一次人流，伤害也不至于那么大了的年龄，我觉得 20 岁差不多了吧。

17 岁了，家长是不是应该把决定权交给她？还是打着所谓「爱」的旗号干涉她的生活？

有人说你要培养孩子理性思考、独立思考的能力。这种说法当然正确，就好像你说医生看病的最高准则就是向病人提供最佳治疗方案使病人获得最大好处一样。这种说法正确得到了废话的程度。正确的说辞谁都会，问题是现实中你怎么去做。理性思考的能力是循序渐进，慢慢培养的，而且，我也不希望我的女儿是一个绝对的理性主义者，事事都要先理性思考，这样的人缺乏生活的乐趣，我还希望她也有一点酒神精神。这些都是需要培养和领悟的，需要家长的帮助。至于独立思考，这玩意儿大家都想要，但是好多人止步于叛逆就以为自己是独立思考了。

孩子从来到这个世上开始，家长就没有尊重过她的意愿，我和我老婆没有和她商量过，就由着我们俩的想法强行把她带到这个世上，没有征求她的意见，就为她选择了各种奶粉或者尿不湿的品牌。家长确实应该尊重孩子的想法，但是，绝不是说家长应该由着孩子的想法。这个孩子是你带到这个世上的，你就应该负责到底，尽你最大的能力让她过得快乐。一开始，她不会表达快乐，家长只好用自以为是的方法为孩子选择；以后孩子可以表达了，那么家长就要和孩子沟通，毕竟家长的经历比孩子丰富，可以提供更多的经验和信息。不是家长强制孩子如何，而是尽量说服。

这是作为家人之间的平等交流沟通，不是打着什么旗号的干涉。沟通不是强制，也不是放任，你觉得说一句：「这事儿你自己定吧！」就是对孩子的尊重吗？就好像一个医生拿着好多治疗方案来跟病人说，选哪个你自己定吧！这就是对病人的尊重吗？那我要你医生干什么？医生应该把自己所了解的信息告诉病人，并且提出倾向性的意见，告诉对方我是出于什么原因而有这种倾向性意见，然后再让病人选择。而且很多时候，医生要有明确的建议，而不能什么都由病人来选。家长也一样，你说：「孩子，我把选择权交给你了，你想咋地就咋地吧，我尊重你」，我觉得这不是尊重，这是对孩子的不负责，作为家长，你应该告诉孩子你的选择、你的态度，然后告诉孩子你是出于什么原因作出这样的选择，然后尽量说服孩子来接受。如果她不能接受你的选择，也要能说出理由，双方交换意见，这才叫沟通。

直接把选择权甩给孩子，还要你家长干什么！

可能有人觉得，选择权给孩子，让她为自己的未来做决定，是培养独立人格的必要条件，即使是犯错了，也要自己去承担。我也是赞同不同年龄应该去犯相应年龄该犯的错的。但是，前提是，这个错的结局要在你能接受的范围内。家长应该对这个有所把控。比方说你错过了一个好男人，这是青春期女孩儿可以犯的错；但是，17 岁如果做人流，我不能接受。当然了，她可能没那么倒霉，但是我不想她去承担这个风险，不值。

孩子既然来找你了，可能她真的需要你的帮助，这对她来说确实是个大事，你有义务帮她分析，给出建议，而不是简单地把选择权甩给她让她自己去定。

家长该不该用如此夸张的方法来哄骗孩子？

在这件事上说服孩子，就是要让她明白，我不是说性行为是件坏事，你有性行为也不是犯了什么错误，我之所以反对这个年龄的性行为，是因为我怕你受到伤害。你可以独立思考，但是独立思考的前提应该是能够获得足够的信息供自己思考，那么我来把信息提供给你。

然后就是提供信息的问题了。有人说我这么说服孩子，其实是连哄带骗，甚至是恐吓。这种说法没错，我说的确实是很夸张的，确实是连哄带骗，是在吓唬孩子，so what？你小时候有没有听过白雪公主的故事，有没有向往过灰姑娘的水晶鞋，有没有期待过圣诞老人？不管你有没有，这些都将是我给我女儿讲的故事——都是连哄带骗的故事，因为这些东西没有一个是真的，so what？我从小就是被父母连哄带骗长大的，我爸告诉我人是猴子变的，之所以猴子变成人，是因为人会劳动，如果不劳动就会重新变成猴子，于是他从小让我做些力所能及的家务，我也做得很开心。他还骗我说各种食物到了肚子里都变成身体里的卫兵对抗细菌的武器，好让我多吃饭，不偏食。这些东西我后来都知道，他是在骗我，so what？虽然是被骗了，我还是觉得很幸福，觉得我爸很聪明。人长大了就不能骗了吗？至少我上大学以后，没少往家打过报喜不报忧的电话。只要你能让对方感受到，我是希望你能过得好，和家人至亲之间说些这种善意的谎言又怎样呢？

再说这个问题里问的，是「如何说服孩子」。你是要说服对方，不是写科普文章，更不是发表学术论文，谁规定的不许夸张，不许哄骗了？我只要能让女儿知道我不想让她受到伤害，达到我说服对方的目的就可以了。有人怕给孩子留下阴影，留下什么阴影？我没说过性行为不好啊，我只是说如果做人流的话会很痛苦，如果造成她对人流的阴影，从而一直小心谨慎做好自我保护，最后一辈子都没做过人流手术，那是最好不过的了！如果万一以后不小心真的要做人流，她有阴影不敢去做，我自然还会再「编」出一套说辞，来说服她去做手术的，大不了承认之前是在骗她嘛。我相信她不会因此而不再相信任何人，而是明白我只是希望她能尽可能地少受伤害。

所以，我用什么方法说服她不是问题，是不是夸张了，是不是哄骗了，都不是问题，问题是这个方法不奏效怎么办！比如她说我已经上网上搜过了，人流没有你说的那么可怕，选择相信网上的东西而不是相信她的爸爸该怎么办。当然，这就是另外的问题了。

2013-08-19

普通人的医学素养

普通人需要掌握哪些医学常识？在哪里可以获取权威性的医学常识？

问普通人掌握的医学常识，就是非医学专业人士需要了解的大众化的常识，并不要求很专业。就好像我们对临床实习生的要求，轮转过外科，我们不要求你能掌握手术技巧和具体步骤，但是要掌握手术适应症、禁忌症、并发症；轮转过内科，我们不要求你能掌握具体用药和剂量，但是要掌握治疗原则和用药原则。所以就比较笼统说一下。

首先，专业的事情要交给专业人士去做。如果遇到医学方面的问题了，应该向医学专业人士寻求帮助，去医院就医，而不该首选到处打听、上网咨询，甚至自己想当然。就算你掌握了再多的医学常识，也不会比专业的医生给你的帮助更大，所以要相信医生，首先应该参考的，是专业医生的建议。

应该认识到医学的局限性，目前的医学水平，远不能解决所有的医学问题。大部分疾病找不到病因，很多疾病很难得到比较明确的诊断，很多疾病的治疗效果并不令人满意。不要以为花了钱、找了名医，一切就都解决了，给你看病的只要还是医生，不是神仙，那就有他的局限性。

人体是一个复杂的系统，不同于一个机器，更不是一个化学反应堆，他是一个集生理-心理-社会各个因素于一体的复杂生命体。大部分问题没办法说出很清晰的因果关系，很多检查指标、测量数据都是统计学的结果，是一个置信区间内的范围值，不要像对待程序一样，对着某个或者某些数据纠结，要搞清楚这些数据背后的信息。如何搞清楚这些信息，还是前面强调的，向专业医生咨询，而不要自己想当然。

各个行业都有高素质和低素质的从业人员，有理由相信，经过专业训练过的临床医生，至少最近一二十年正规医学院科班培养出来的专业临床医生，整体素质是高的，无论是职业技术水平，还是职业道德水平，大多数经过专业训练的临床医生都是值得信赖的。

因为医学的局限性，还有医学的快速发展，你可能会看到很多具有争议性的论断。面对争议性的问题，作为非专业的普通人，是不具备判断能力的，所以，这类问题的处理，应该交给专业医生。而因为不同人理解不同，可能不同的医生对于同一个问题会有不同的看法，这也都是很正常的。绝大多数情况下，想在医学领域，给某个问题下一个很绝对的论断，是非常幼稚的，所以你经常会听到医生说一些诸如「可能」「也许」「风险」「成功率」「复发率」等等模棱两可的话。

如果得了病，应该意识到，得病是自己的事情，医生只是来帮助你尽可能地恢复健康。对于疾病和健康，你自己有决定权和选择权，相应地，也要自己去承担疾病可能带来的后果。所以，说白了，如果你决定做一个手术了，那么不管手术知情同意书上写了什么，你都要签字，风险自负——否则，你就不要去做这个手术，去选择承担不做手术所带来的后果。当然，你也不用担心签字后医生胡来，如果因为医生的过错而产生了不良后果，不管你签没签字，医生都要承担责任。

2012-07-19

医学探秘

人体大系统

人体结构这么复杂，为什么人类还没有灭绝？

提问者在问题说明里说：「一环扣一环，漏洞实在是太多了，如此之多的配件，如此之多的配合，自身犯错的概率也要远大于结构简单的生物」，而且除了免疫系统，「人类貌似没有计算机一样的纠错系统」，所以「破坏应该也是轻而易举的吧？」

但是，为什么一环扣一环就可以推导出漏洞多？这中间缺乏逻辑联系。配件多、配合多，那么犯错的概率可能会高；但是，跟配件少、配合少、结构简单的相比，犯一个错误就会致命的概率也低了，所以，破坏反倒是不那么轻而易举的了。

计算机？和人体的精妙度相比，那也就是台计算器吧！

事实上，人体何止有纠错系统啊，人体还可以自我保护、自我调节、自我修复，而免疫系统，不过就是其中的一小部分而已。

我们知道，为了适应消化功能，胃液酸性很高，里面还有胃蛋白酶可以对蛋白进行水解，但是你的胃并没有被自己水解消化掉。这是因为胃黏膜的细胞连接紧密，同时又可分泌碳酸氢盐，可以保护不被高浓度的 H+侵蚀；同时胃内黏液可以对食物进行润滑，保护黏膜，避免粗糙食物的机械损伤。这是人体自我保护的一个很小的方面，而且不需要免疫系统。

人体的自我调节包括正反馈和负反馈多种机制，包括体液调节和神经调节多种途径。比如简单的一个心跳，虽然你自己没有意识到，但是每时每刻都在经历各种调节。当你需要的时候，比如活动时、激动时或者失血时它会跳得快些，搏出血量多些；而当血压升高时，心率又会反射性地下降，使血压不至于过高，超出血管可承受的压力。这是人体自我调节的一个很小的方面，而且不需要免疫系统。

皮肤被割破划开一道口子，伤口浅的话，不用任何缝合包扎，自己就可以重新长好，而且不留疤痕。当体内有小的血管被堵住的时候，被影响的脏器并不会马上因为缺血而坏死，而是会出现新生血管，绕开被梗阻的血管继续对脏器供血，这在医学上被称为侧支循环的建立。这都是人体自我修复的一个很小的方面，而且不需要免疫系统。

人体如此大的一个系统运行过程中，确实经常会出现错误，比如可能每时每刻体内都有基因在复制转录过程中出现突变，或者不定什么时候心脏多跳了那么一下；但是，正是因为人体的精妙，以人类的自我协调能力，发生疾病的概率远远低于「配件」出错的几率，足以使人类在地球上延续至今。

更何况，即使出现了疾病，人类中还出现了医生这种职业。当然，目前来看，医生实际作用并不大，他们也不过就是在身体运行出现紊乱时，用点小手段，来帮助人体重新回到正轨。比如药物治疗，是针对某一个异常的环节，利用药物纠正这个异常。但是药物缺乏自我识别和协调，它在纠正机体某一个异常环节的时候，其实也给机体运行带来了其他异常，这就是药物的副作用。然后，我们再利用机体的自我协调能力，纠正本来的和药物带来的各种影响，使身体重回正轨。手术也是一样，无论手术大小，最终都是通过机体的自我修复和协调能力，让病人术后康复。所以，以目前的医学水平，最终让你重获健康的不是医生，而是你自己的身体，医生就是帮把手而已。绝大多数时间里，医生不是「治」人，而是「帮」人。而医生之所以能有机会帮人，也都是仰仗人体结构的复杂精妙。

2013-10-03

被致癌

牛奶致癌吗？

问题补充：「美国教授坎贝尔的研究给人们找到了答案。坎贝尔证实牛奶中的蛋白质是一种非常强的促癌剂，其致癌能力甚至超过化学物质。」真的有这回事吗？  

已经有大量文献报道，食用红肉（煮之前是红色的肉，猪肉羊肉牛肉马肉驴肉狗肉鹿肉兔肉……统统都是红肉）可能和多种癌症相关，红肉含有强致癌剂！

知道为什么日本是世界上胃癌发生率最高的国家吗？已经有大量文献报道，鱼类和胃癌成高相关联系。吃鱼小心得胃癌！

大量文献报道，鸡蛋摄入量和癌症相关，每天吃多于 2 个鸡蛋的女性比吃不超过 1 个鸡蛋的女性更容易得乳腺癌！

有人说豆制品是防癌食品，错了！发酵过的豆制品是强致癌食物，这在科学界早就是公认的观点，相关文献汗牛充栋；就算是非发酵的豆制品，可能最多就是有利于女性，而在男性癌症的发生中没有任何帮助！

我上面所有的废话，再加上题目里人人网上那一整篇废话，可以让你充分认识什么叫危言耸听了！这种言论很容易炮制，不用任何成本，又极富煽动性。

要想炮制这种言论，需要注意以下几点：

1. 要有夺人眼球的词语，比方说致癌，比方说科学界公认，比方说文献支持；

2. 要有刺激人的修饰词，比方说大量，比方说汗牛充栋，比方说强致癌，比方说绝对；

3. 要用日常生活中常见的东西，然后给出惊悚的结论，最好是颠覆性的，像我上边炮制出来的东东，就是针对所有日常需要摄入的食物；

4. 要能给自己找到支持证据，要有杂志名，这点很重要，有证据的吓人比神棍跳大神更可怕，我上边炮制的所有言论都可以给出文献证据；

5. 要有数字，数字是最唬人的，如果能有个百分率就更牛×了；

6. 最好有具体化学物质，能写出化学方程式就更好了；

7. 每句话结尾必须是叹号！这点太重要了，我上边的例句只给了一个叹号，其实还远远不够，至少要 5 个叹号才能表现出痛心疾首。

现在不管是网上还是出版物里，关于健康、养生的书那也叫一个「汗牛充栋」，因为绝大多数人都是希望健康希望多活几年不想早死的，而大部分人对健康、医学了解的又很少，对这方面知识的需求高，所以，就总会有人出于各种目的跳出来，放出一些出跳的言论。大家虽然都是半信半疑，但是本着安全的原则，宁可信其有不能信其无，还是小心为好。可是现在这种二逼言论已经猖狂到要涉及日常饮食了，这可如何是好，还让不让人活了！

就像我上边说的，除了牛奶以外，很多日常消耗的饮食，比方说肉类、蛋类、鱼类，目前都是科学界研究的范围，究竟结果如何，都没有一个确实的说明。因为人不是机器，不是调试好了程序，你通上电就可以运行，按了按钮就能停下来。人是一个极其复杂的系统，探索环境和人类健康的关系，干扰因素非常多，也是一个非常困难非常缓慢的过程，很难像其他学科那样很快得出一个结论，需要一个漫长的过程来观察、来争论。其中争论是很重要的。像上边说的这些饮食和疾病的关系，都是存在争论点的，如果你仅仅拿出一方的观点，再加以扩大，不负责任地放上一些修饰词，而完全忽视另一方的声音，那么就很容易造成误导。

关于癌症，它的病因极其复杂，而且不同的癌症原因又各不相同。总体来说，总不外乎内因和外因。内因包括个体自身的情况，环境完全相同的两个人，有可能甲得了癌症而乙不得，说到底就是基因的问题，但是具体哪里的问题——为什么甲是这种性格而乙是另一种性格，为什么甲的这个基因会突变而乙不会，为什么甲容易感染这种病毒而乙不会，这些都是未知数。外因就是环境的因素，你吃的饭，呼吸的空气，经历的事情，可能都是影响疾病的因素。

说到底，每个人有自己的人生轨迹：一个偶然的机会，你得知某种生活方式会得 A 病，于是你做出了改变，本来你想预防得 A 病的，结果弄巧成拙最后得了 B 病，这不是不可能，而其实，如果你没有碰上那次机会，你可能真的就得了 A 病了，那次机会就是你独有的人生轨迹。同样是你自己，本来可能不会得癌症的，如果重新经历一遍你的人生，可能就得癌症了。——你要得什么病，是你命中已经注定的。

至于「致癌」，我一直觉得这种说法不是非常严谨，容易让不了解的人产生误会，不过确实我也找不出更好的词了。某种化学物质很容易引起基因的突变，或者容易造成对靶器官的攻击，但是，这种改变并不像吃了毒药一样，马上就显现出来。因为癌症的发生本来就是一个复杂的过程，并不是说致癌物质就是个电灯开关，按下按钮以后灯泡就亮了，癌细胞就开始繁殖，几天之后或者几个月之后，你的肚子里就长出一个肿瘤来，不是这么回事。就算是打开电灯开关，灯泡是不是亮也还不一定呢，你得保证是有电的吧，你得保证电线是畅通的吧，你得保证灯泡不是坏的吧。同样，致癌物质起作用也是要有一定条件，需要一定时间，具体是怎么致癌的，我前边说过了，不清楚。而问题里面提到的牛奶里所含的所谓「强致癌物」，纯属胡扯。

关于癌症和各种日常饮食间的关系，医学上的研究确实很多，meta 分析、系统综述也都很多，但得结论的时候都很慎重，结论里会充满了「可能」、「或许」、「不一定」之类的词，这些词表明了这些研究的科学态度，因为不管你的样本有多么大，当你想用这些样本代表总体的时候，总会有系统误差的产生。另外，饮食其实代表了一种生活方式（lifestyle），当你偏重某种饮食的时候，可能代表着你的整个生活方式的不同，而这种生活方式是否会是影响肿瘤的一种环境因素，而饮食是不是仅仅是一种中间变量，这些都是很难说清楚的。你拿着一种日常饮食和某种恶性肿瘤的相关研究结果，就说这种食品是致癌的，实在是脑残至极。

最后我得说，人生不满百，莫怀千岁忧。不同的人选择不同的生活方式，有的人嗜酒如命，你告诉他喝酒多了对身体损害很大，他告诉你不喝酒我活着还有什么意思呢？连吸烟酗酒这种已经被证实的不健康生活习惯都有大量人去选择，你干吗还要为一些不确定的东西去纠结不安呢？

2011-12-31

发烧不简单

「正常人发烧到了体温 40°C 也不会有伤害、不用去医院」这种观点对吗？

问题补充：

2011 年美国儿科科学院发表指南《儿童发烧和使用退烧药》中指出：降体温并不能减少发病率和死亡率，退烧药不能降低复发性热性痉挛。退烧药的主要目的是让病人舒服而不是降低体温。

……大项研究发现有过热性痉挛的孩子和他们没有过热性痉挛的兄弟姐妹相比，在学习成绩和智力测验上没有区别。即便那些经历了长时间热性痉挛（时间超过一小时）的孩子，绝大多数都没有问题。热性痉挛的唯一后果是极少数孩子后来发展成癫痫症，比例大概在百分之一。

因此，即便体温超过 40°C，也不会有什么长期损害的。

作者：百度知道网友 京虎子

出处：http://zhidao.baidu.com/s/daily/2013-11-12/1389419730.html  

科普不是你想做，想做就能做。你想说清楚一杯水的量，自己起码得有一桶水的认知储备。你自己也就知道一瓶子水，要把这一瓶子水说清楚就很难了，语言功底好的可以做到「普及」，但难以做到「科学」，所以不能算是好的「科普」。

尤其医学科普更应该慎重，我觉得不是医生，没有从事过临床工作，最好不要进行医学科普，因为你不知道医生临床决策的思路。医生做科普是有目的性的，就是为了更利于临床工作的进行，而如果没干过临床，不过就是搜几篇文献或者看几页教科书，翻译成通俗的话说出来，可能你本身理解的就有问题，反而容易产生误导，更不利于临床工作。

比如这一篇就是这样，错误地解读了医生希望「发烧恐惧症」这一名词所要传递的信息；甚至说「即便体温超过 40°C，也不会有什么长期损害的」，从而得出发烧后「不管温度多高，不要轻易吃退烧药，更没有必要在 40°C 以下去医院」这种结论。我相信作者一定不是一个临床医生，虽然他文章里经常引用国外临床医生说的话，虽然他文章里很多医学相关的知识点都说对了，但是他的很多结论其实是自己理解出来的，他的理解是有问题的。

以现在的资讯水平，网上搜索点文献资料一点难度都没有，搜索点医学基础常识也很容易，那篇文章的作者估计就是搜到了一点信息，凑了半瓶水的量，然后晃了晃，加了点自己的认识，就当一瓶水来卖了，这就叫「一瓶子不满，半瓶水晃荡」。

发烧是一种症状，症状这东西，在普通人和医生的眼里，可能是两码事儿。在普通人眼里，可能症状就等同于疾病了。看病就等于看症状，症状消失了就说明治好病了。比方说我发烧了，那么发烧就是一种病，温度高低反映了「疾病」的严重程度，「病因」可能是什么地方发炎了之类的。于是我去医院「看病」，要治疗的就是发烧的病，如果经过医生的处理退烧了，那么我就认为病治好了，没有退烧就说明病还没好。这是普通人眼里的症状。

医生眼里的症状则是另外一回事儿，它只是疾病的一个外在表现而已。如果疾病是杀人凶手的话，那么症状就是案发现场，医生就是那个要去调查凶手的侦探，他要从案发现场的蛛丝马迹中寻找线索，经过综合分析之后，找出案件背后的真凶。所以，在医生眼里，发烧不是病，它只是某种疾病的一个症状表现，而从这个表现中通常可以找到一些线索，比如温度的高低，热型，起病原因，伴随症状等等。在医学上有一条重要的临床原则，就是「首先明确诊断，然后给出治疗」。因此，在医生看来，发热确实是个问题，但发热不是诊断，并不是必须马上先把体温降下来，而应该寻找出现发热症状的疾病。

所以，临床医生们接受的教育是，如果不是高热，通常不要贸然使用退烧药降体温，而应该让子弹飞一会儿，让凶手的线索暴露的多一点，找到背后的疾病之后，再针对疾病给出治疗。这其实很好理解，就好像侦探到达案发现场，发现了被害死者，结果他不是去做现场调查，而是觉得死者应该尽早入土为安，而把尸体掩埋了，这分明是破坏现场掩盖证据，别说是柯南了，就是毛利小五郎也不会干这种蠢事！

所以，如果不是高热，医生通常不会贸然使用退烧药，像那篇文章中提到的体温升高属于机体防御机制固然是一个原因，但更重要的是医生需要明确诊断，在诊断明确之前不能破坏现场。但是，在病人看来就不是那么回事儿了，因为他们感觉发烧就是病啊，我来看病，医生竟然不给我退烧，或者做了很多检查，处理过之后，体温还是没有降下来——没有治好「病」啊！于是，病人会出现焦虑情绪，会高估自己疾病的严重程度，会对医生产生怀疑。所以，医生会解释，即使不用退烧药，体温也不会无限制地升高上去；即使用了退烧药，也不见得就会治好毛病；这样的发热，即使到医院就诊，也不见得就会得到立竿见影的效果——就像那篇文章里提到的医生所说的一样。但是，这样的解释不能理解为「发烧不到 40℃就对身体不会有伤害、不用去医院」。

另外还要纠正一点，虽然发热其实是机体的一种自我保护机制，但绝不是说发热就是好事儿，退烧反而是犯错误。虽然体温升高时，机体的免疫系统功能是增强的，但是时间长了也会造成免疫功能的紊乱；尤其是发热过程中代谢旺盛，机体消耗很大，也容易在原有疾病基础上诱发脏器损伤。所以，有必要的时候，即使病因还不明确，也还是需要先用用退烧药控制一下体温，而不能任其发展。

所以，如果是普通发热的话，可能即使是到医院就诊，也不见得就会短时间看到非常显著的效果，甚至医生可能都不会建议你用退烧药。可能你发烧了去看医生，医生检查过之后告诉你，暂时先不处理，再观察两天看看。然后你就认为：干！来看了医生也没给什么治疗，早知道就不来了，这不和没看一样吗！——不一样，这不能成为你不去医院的理由。因为有可能你不是那个可以暂不处理继续观察的病人；就算你可以暂不处理，有可能观察两天之后医生就会给出相应治疗了。就好像你吃了 7 个包子之后饱了，然后后悔：自己应该直接吃第七个啊！

所以，发热虽然是机体的自我保护，但也会造成损害，是有必要去医院看医生的。而如果医生没有给出特殊处理，只是短期观察的话，也不必太过焦虑，遵医嘱执行就是了。

2013-11-24

给病人的用药规范

如何评价卫计委提出的「能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液」的用药原则？

提问问得很宽泛，「如何评价」，只要沾点边的都算是评价，所以我可能会扯得比较远。

一看到这个问题我挺奇怪的，卫计委作为一个国家政府部门，闲着没事干嘛要出这么个用药原则啊？这个原则说的是没错的，但是太空洞，属于「正确的废话」，就好像我向你咨询该怎么找女朋友，你回答找女朋友的原则就是要两情相悦。这就是正确的废话，我还是不知道该怎么找女朋友。医生如何用药，都是按照临床疾病的相应诊疗指南来的，药物名称、用药剂量、给药方式上面写得清楚明白，该怎么用药就怎么用药，根本不需要你一政府部门再来出台个什么原则约束。所以我就到网上搜了一下，看到了这条新闻，就明白了：

国家卫生计生委新闻发言人姚宏文昨日说，我国城乡居民用药知识普遍匮乏，用药行为不规范现象普遍存在。他公布了国家卫生计生委等部门联合制定的合理用药十大核心信息。

这十大核心信息包括：

1. 优先使用基本药物。

2. 遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则。

3. 买药要到合法医疗机构和药店，注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买。

4. 阅读药品说明书，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。

5. 处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。

6. 任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。

7. 孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。

8. 药品存放要科学、妥善；谨防儿童及精神异常者误服、误用。

9. 接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。

10. 保健食品不能替代药品。 

原来这原则不是给医生看的，而是向大众进行宣教的。那么我要对卫计委的做法表示强烈赞同了。

题主问如何评价的这条原则，只是这个「核心信息」中的一条，那我索性就都评价一下。

从临床工作中的体会来看，这个「核心信息」应该针对的是病人在用药时最常见的误区而给出的。是的，是病人的误区，不是医生的。这些信息对医生来说是最最基本的常识，如果连这个都不懂，那是没法通过执业医师考试，拿不到执业医师资格证的。

从这个「核心信息」中可以看出病人的这些常见误区：

· 以为用的药物越新越好，或者越贵的药治疗效果越好。很多新药比较贵，是因为研发成本，用了很久的经典药物，研发成本已经被稀释了，所以会相对便宜，但是效果还在。而且用得久了经验更丰富，对副作用的了解更详细。所以，在选用药物的时候，没必要盯着贵的药，能解决问题就行，优先选用基本药物。

· 为了省时间，以为静脉用药病好得就快。很多病人去看病，就是去讨盐水挂，觉得这样见效快。其实给药方式有很多种，比如口服、吸入、肌注、静脉等等，各有其优劣利弊，根据不同疾病不同药物，给药方式也就各不相同。医生会结合临床实际，选择合适的方式，而作为患者，最好还是遵医嘱去做。

· 沿用以前抓中药的思路，以为不管什么药，只要到了药店就可以买。药物是应该被严格管制的商品，这一点国外比国内做得好很多。用药不是吃饭，不管是处方药还是非处方药，都最好有医生的指导，不要自己想当然地乱来。

· 用药仅凭个人生活经验对症用药，忽视药物药理反应。其实很多人有点身体不舒服，大体思路是这样的：先看看能不能熬一下，如果过两天就好了，那么就继续过着幸福快乐的生活，然后这事儿也就忘了。如果过两天还是不行，那就不能熬着了，再想想以前有没有类似情况，或者听说哪个亲戚朋友同学同事的也有过这种情况，他们是吃了点什么药还是用了个什么偏方，那么我也试试，如果管用，那么就继续过着幸福快乐的生活，这次的「治病经验」可以留着下次再用或者传播给周围的人。如果还不管用，这才想到去医院看医生。而这里的一个很大的问题就是，你自己的经验或者周围人的经验，大多可能仅仅是针对症状的，而同一个症状可能背后的疾病并不相同，这就容易出麻烦。而且用药的时候，如果感觉症状好起来了，就以为疾病痊愈了，擅自停药或者改药，这都属于盲人骑瞎马的行为，还是很危险的。

· 对药物副作用认识不足。比如以为中药就是调理调理的，不会有什么副作用，只有西药这些「虎狼之药」才会出现不良反应。这显然是一个误解，这个「核心信息」很明确地告诉大家，任何药物都有不良反应。而且要强调的是，只要是用药，就一定存在风险，不要以为非处方药或者中药就是安全的，长期服用照样可能出问题。

· 对疫苗过度恐惧。这可能是针对近期一些关于疫苗的负面报道而言的。既然只要使用药物就存在风险，而疫苗属于药物，那么使用疫苗当然也是存在风险的。但是，我们需要权衡利弊，当用药的利明显大于弊时，还是建议使用的。所以，为了预防某些疾病，虽然存在一定风险（其实是很小的风险），一些疫苗还是建议使用的。

· 混淆保健食品和药物。这主要还是因为对药物的认识不足，把药物的不良反应过于夸大，而忽视了药物的治疗作用；以为用保健食品没有风险，但是同时保健食品也缺乏治疗效果啊，延误了疾病的治疗，结果可能更糟糕。

总的来说，这十条信息针对性比较强，建议得也比较到位，对于大众健康是有帮助的。

至于问题单拎出一条来强调，我想可能和之前《人民日报》的几条微博有关。本来卫计委的前几条建议，我估计是要配合将来提高医保支付比例，先给大众打打预防针，以尽可能地减少浪费，减少因为病人要求而带来的过度医疗。但是，经过那几条微博这么一转，再加上下面的评论，好像医生又干了什么缺德事儿似的，弄得好像这条建议是针对医生来的了。其实，对于医生来说，这些建议就好像是向梅西介绍足球里的越位规则一样，实在太低端了，根本不需要卫计委来出台，还是普通大众应该好好学习一下才是。

2014-01-12

疾病谱

人生的各个阶段需要预防哪些常见疾病？

这其实是预防医学研究的内容，他们可以随口像报菜名一样报出一大串的疾病谱和百分比。只不过我们知道了很多疾病谱和发病率，知道应该重点预防，但是在实际操作中，真正能够有效预防的并不多。

我就根据《约翰·霍普金斯妇产科手册》，列一下女性在儿童期之后各个年龄段常见疾病：

13-18 岁：

常见疾病包括：粉刺，哮喘，衣原体感染，抑郁，皮炎，头痛，寄生虫感染，流感，耳鼻咽喉及上呼吸道感染，外伤，尿路感染和性侵犯。

常见致死原因包括：车祸，凶杀或自杀，肿瘤。

19-39 岁：

常见疾病包括：哮喘，乳腺疾病，抑郁，糖尿病，高血压，头痛，妇科疾病，整形损伤，流感，外伤，寄生虫、病毒感染，耳鼻咽喉及上呼吸道感染，性侵犯或家庭暴力，性传播疾病，皮疹皮炎，尿路感染和药物滥用。

常见致死原因包括：药物副反应，肿瘤，心脏病和艾滋病。

40-64 岁：

常见疾病包括：关节炎，哮喘，乳腺疾病，心血管疾病，抑郁，头痛，高血压，糖尿病，病毒、寄生虫感染，流感，耳鼻咽喉及上呼吸道感染，肥胖，皮肤疾病，药物滥用，整形损伤，尿路感染和视力障碍。

常见死亡原因包括：肿瘤，心脏病，脑血管疾病，药物副反应和医疗意外。

65 岁以上：

常见疾病包括：关节炎，乳腺癌，慢阻肺，心脑血管疾病，皮肤病，视觉退变性疾病，老年痴呆，骨质疏松，抑郁，糖尿病，高血压，听力及视觉障碍，甲减或者其他甲状腺功能异常，流感，耳鼻咽喉及上呼吸道感染，尿路感染和眩晕。

常见死亡原因包括：心脏病，肿瘤，脑血管疾病和慢阻肺。

2012-09-21

医院内参

外行不知道的医院事

你所在的行业，有哪些外行不知道的事？

平时说的主治医生、主任医生只是医院里的职称名，主要负责给你治疗的那个「主治」医生，可能职称是主任医生了，而主任医生不一定就是个主任，可能没有任何职务。医院里住院医生、主治医生、主任医生对应了初级、中级、高级职称。

医院里等级森严，而年资比职称更重要，因为医院职称的晋升不是完全和临床技能挂钩的，更多地要看发表文章和申请课题。所以临床技能上，也不见得就是职称越高的越好，同样职称的人，临床能力相差可能也比较大。

患者签署的知情同意书，只是证明了医生向患者告知了知情同意书上的内容，患者也听明白了，而不是什么「生死文书」，如果医生在以后的医疗过程中存在缺陷，照样构成医疗事故，要给予赔偿。而至于疾病的风险，都是患者承担的。

病历不是写给病人看的，而是写给医生自己或者同行看的。因为一个医生会有很多病人，他需要把每个病人的情况记录下来以提醒自己，如果这个病人以后找了别的医生看病，那么另一个医生也可以根据病历的记录来了解过去的病情。所以，每次去医院看病要记得带上以前的病历。

2011-12-26

不挂号，无病人

医生为什么不搭理未挂号的病人？

我出门诊的时候，对待挂号和没挂号的人，态度是不一样的。原因很简单，挂了我的号，你是我的病人，我的角色是你的医生，我们之间的关系是医生和患者。所以，我要以医生对待患者的标准要求自己。没挂我的号？那你不是我的病人啊，那我的角色就不是你的医生了，穿了白大褂也不是你的医生，坐在医院的诊室里也不是你的医生，我没有义务回答你的任何医学咨询。因为我正在工作，已经挂了号的病人是我的工作对象，所以，他们比你更重要。那么医生不搭理没挂号的人就很正常了。

所以，如果在门诊发生口角，只要说一句「这是个没挂号的病人」，那就没什么好说的了，你只是个路人甲，我是个路人乙，我的角色不是你的医生，我和你没什么关系。

当然，如果是曾经挂过号看过的老病人，那就不一样了，因为已经建立过关系了，还是要处理的。但是会让他再补挂这次的号，虽然只有区区 3 块钱，那也是我的劳动。

2013-07-02

职称的分量

医生职称能在多大程度上证明医生的水平？

多大程度不好量化，主任医师当然不是必然比副主任医师高明。

临床序列的职称，初级职称叫做住院医师，中级职称叫做主治医师，高级职称叫做主任医师。高级职称里又分正高和副高，就是主任医师和副主任医师。

教授副教授属于教学序列的职称，另外还有科研序列的职称，比如研究员副研究员之类的。

通常医院里就是临床序列职称，但在大学的附属医院中，因为承担了大学的教学任务，所以有的医生也获得了教学序列职称，甚至有人还获得了科研序列职称。

如果你只是去看病，别的不用管，就看他的临床水平，那么教授不教授的无所谓，就关注他的临床职称就可以了。

那么临床职称多大程度上反映医生水平呢？得看医生职称是怎么升上去的。

如今医院里医生职称的晋升，临床水平如何并不重要，最关键的要看你有没有课题，有没有论文，当然，还有一定的人际关系。就算你手术没做过几例，但是论文发表得够凶猛，那么晋升职称总是不成问题的。而那些醉心临床的医生，实在懒得去搞科研，那么你手上的活儿再漂亮，能晋升到副高已经算不错了。你看微博上的急诊医生于莺，干了十几年还是主治。她辞职后说，不和医院晋升机制玩了，她承认玩不过人家。

本来晋升还有年资限制，不过，随着医生学历门槛的提高，年资不是问题了。现在博士毕业，半年可以晋升主治医师，再过五年可以晋升副高。这么说吧，放眼全中国所有医学院，哪个医学院的博士，毕业半年就能胜任临床主治医师工作的？是不是胜任先甭管他，先晋升了职称再说！内科系统也就罢了，理论知识过硬也还说得过去。外科系统可是要动手开刀的，半年时间，能做几例主刀啊？可别以为博士生在学校里都学会了，现在高校博士毕业是有论文门槛的，你文章发不出来怎么毕业，要发文章哪有那么多时间在临床开刀？所以，工作中低学历高年资的主治医师，带着高学历副高开刀的例子可不少见。

医院里规定的专家门诊、名医门诊，其实都只是按照职称来排的，如果你的职称还没有晋升好，那么不管你临床水平如何，有些门诊也都没资格看。曾经有位学校领导要来开刀，托院领导帮忙找个水平好的医生，院领导开玩笑地问他，两个医生，一个是正高博士，论文发了很多，所以临床上被分散了一些精力，但是可以看「名医门诊」；另一个是多年的副高硕士，没啥论文，但是整天就泡手术室那种，所以一直没再升上去，平时是没资格看「名医门诊」的，您看打算选哪个呀？

临床水平是要靠长时间在临床上摸爬滚打练出来的，而职称的晋升，不过就是为了事业单位体制内的管理，是和待遇挂钩的。以目前国内医生的晋升机制，是很难真实反应医生的临床业务水平的。欧美的经验，没有这样的医生职称，只要你经过了规范化的医生培训，获得了医师资格，那么就可以行医。如果再进一步获得了专业医生的资格（fellowship），那么就是对你在相关领域的肯定。然后，为了保障医生水平，国家组织定期的医生考核，而没有什么正高副高这么复杂。

当然了，医生的临床水平确实是有高低的，那么怎么了解医生的临床水平呢？这个确实不好回答。粗略想了下，首先，年资很重要，医学确实是要靠经验的。不过，也不是越老越好，别觉得找了个六十多岁的医生看病就是逮到宝了。很多老年医生医疗观念更新不够，不见得就比年轻医生强多少。所以，我个人觉得最好的医生年龄段应该是在 35-50 岁，这批少壮派接受新事物能力更强，医疗知识更新及时，同时有经验，有精力，有想法。

另外，就外科系统而言，要想找靠谱的医生开刀，最好不要迷信那些职称头衔，而是找个熟悉点儿的本院医生打听打听。而本院医生当中，最好是听听麻醉医生的评价，因为麻醉医生常年驻扎在手术室里，每个医生的手术情况都尽收眼底，自然会有比较。所以，如果麻醉医生们认为手术好的，那么应该就是靠谱的。

2014-03-13

手术台轶事

为什么有些外科医生会在手术时调情？

哈哈，这个问题我乐意回答。

刚实习那会儿，发现上手术一大看点，除了看操作，就是听荤段子了。实习生上手术也就是拉拉钩，混好了能缝缝皮，所以真正能有机会动手的不多，倒是听荤段子可以学到不少。尤其是晚上值班被叫起来当助手，正迷糊着呢，一两个荤段子过来，立马清醒了！问题里说的调情，我想没那么正式的调情，其实就是说说荤段子乐呵乐呵，真的要搞感情戏了，谁会当着那么多人的面搞啊！

不过当时没考虑过原因，就觉得好玩了。现在看到这个问题，粗略想了一下：

从职业角度，医生就是研究人体的，本来上学的时候就都无所顾忌，口味都比较重。其实，还在大学读书的时候，碰上敏感词汇，大家也会开开玩笑。不过，如果不是学医的，可能也就男生之间说的比较多，男女之间说的比较少。但是医学生学的都是敏感词，男女生之间讨论一下，权当是快乐学习了吧。所以说，医生说荤段子，应该是从医学生阶段就锻炼出来的，是一以贯之的。

从性别角度，干外科的多是男人，关系熟一点的男人之间，聊天说笑话，带点荤实在是太正常不过了。不是有个说法吗，男人谈论的话题很单一：政治、足球、性。如果你一哥们儿连个荤段子都听不进去，你一定认为要么他假正经要么他智商有问题。那么，在以男性为主导的外科系统，谈论荤段子简直就像是街头大妈打听今天白菜多少钱一斤一样平常了。所以，荤段子说的最带劲的是骨科这一类的和尚科室，而妇产科虽然也属于外科系统，但是女医生比较多，像题主说的这种「调情」就明显少了，所幸有我们这些男妇产科医生们留下点火种。

从场合角度，手术室是一个需要几个人协同工作的场合，主刀、助手、麻师、洗手护士、巡回护士，大家要在这一个地方连续待相当长一段时间，手术不完你不能离开。而做手术呢，其实就是医生的一个工作而已，多数情况还是些常规手术，不管什么医院，你都不可能天天做疑难危重手术。就算你不是医生这个职业，想想你平时对待自己每天做的常规工作是什么感觉的就能理解了。常规手术，就是说你已经比较熟悉的东西了，步骤操作差不了多少，所以你还是有时间来说说荤段子的。手术室的护士一般就是常驻手术室了，和手术医生熟了以后，听了荤段子也会接接茬，于是就形成「调情」之势了吧。其实那不是调情，那是一个开放的舞台，大家都可以参与进来，说出你的段子，互通有无。当然，并不是所有男医生开刀都说荤段子，完全因人而异，能够互说荤段子的，从另一个侧面也反映出大家的关系是平等的，融洽的，和谐的。所以有些爱说荤段子的主任，也被冠以「比较好说话」的名头；而有些比较严肃的主任，会给人比较难以接近的感觉。

从时机角度，为什么非要在手术的时候说呢？因为就手术的时候大家能凑到一起说说话。外科系统的医生每天的工作就是泡在手术室，不在手术的话，要么是在查房，要么是在开医嘱处理病史，这些都是和病人打交道的。而只有在手术室，病人麻倒了，才是医生之间交流的时间。其实也不是整台手术都在「调情」，碰到关键步骤和操作的时候，大家还是注意力都很集中的，大家讨论的还是手术该怎么操作，互相提醒要注意什么，或者就不说话。但毕竟一台手术，并不是从头到尾都紧张得不行，而没什么危险或者很常规的地方，比方说常规进腹、关腹的时候，大家可能就会轻松一下，这就是张弛有度吧。

总的来说，医生不过就是一种职业而已，有一批人靠当医生来挣钱养家糊口。想一想你在工作的时候有没有和关系比较好的同事开过玩笑？医生也一样，工作的时候也会互相开开玩笑，说说笑话，放松放松，调节一下心情，增进一下感情。只不过，做手术是医生的工作，仅此而已。

2012-01-13

医学伦理

父母的伦理困境

小孩出生后若发现有严重的遗传病或残障，父母是否应该有权利让小孩安乐死？

这种医学伦理方面的问题我喜欢，没人邀也腆着脸主动来答。

有个英国作家说过：

「没有比自认为正确更大的罪恶了。喜剧小说给我们的经验是，我们道德上的狂热让我们变得顽固、肤浅、单调。」

医学伦理学是讨论医生工作中要遵循的伦理规范，但是你不能把伦理学原则简单地和对错联系起来。因为人是一个复杂的动物，不是所有事情都是非黑即白那么简单，更多的是充满了矛盾。当你设定好伦理规范的时候，随之而来的就是伦理困境。医学伦理学更重要的不是确定医生应该如何如何，而是在于对生命的思考。

既然说到安乐死，这一医学伦理学最最经典的常青树，那么有必要介绍几个和安乐死相关的名称。

· 安乐死：字面意思应该是愉快安逸的死亡，但有一个非常重要的前提，就是为了死者的利益。所以安乐死比较好的定义应该是，为了 P（patient）的利益，D（doctor）有意的杀死 P，或者允许 P 死亡。

· 主动安乐死：D 执行了一个行为，而这个行为导致了 P 的死亡。

· 被动安乐死：D 允许 P 死亡。D 停止或者撤销延长生命的治疗。

· 自愿安乐死：P 自己有能力要求的安乐死，就是一个有行为能力的成年人想要死去。

· 非自愿安乐死：P 没有能力表达自己选择权的安乐死，比如题目中提到的有严重缺陷的新生儿。

· 强迫安乐死：虽然 P 有能力表达愿望，而且死亡违背其愿望，但是 D 为了 P 的利益仍然允许或者迫使 P 死亡。

· 医师协助自杀：D 有意地帮助 P 杀死自己。

这其中的被动安乐死，在大多数国家被广泛接受认可，而更多的争议点在主动安乐死。不过这里也不讨论主动安乐死，而是说说题主的问题。

如果出生后发现严重缺陷，家长是否有权让孩子安乐死，我认为是可以的，而且作为医生也会尊重家长的意愿去做这件事情。

这里先要厘清几个概念。

首先严重缺陷的评判，不是家长，而是由医生做出。像问题说明里提到的艾滋病，我认为还不能算作严重缺陷，仅仅垂直传播的携带者，不一定在短期内就会出现严重后果。而严重缺陷应该是由医生专业角度判断，经过积极治疗之后，预后良好的概率比较低。

再一个概念，就是让孩子安乐死的方法，应该是被动安乐死，就是说既然是严重缺陷，那么应该需要马上积极治疗，如果放弃治疗的话很可能就会死亡。这种情况下停止治疗，就是一种被动安乐死的方法。而以目前中国的法律规定，医生没有权利主动杀死这个已经出生的新生儿，就是说不能给予主动安乐死。

关于对新生儿非自愿安乐死的伦理困境主要在于，作为家长，是否有权决定这个孩子的生命，是否有权提出放弃治疗的要求？

我认为是可以的。因为做出把这个孩子带到这个世界的决定的时候，就仅仅是孩子的父母单方面做出的决定，而不可能征求孩子的意见。所以，在新生儿无法表达自己意愿的时候，它的父母有权利代它做出决定。另一方面，患有严重缺陷的先天性疾病，如果权衡日后的生活质量，那么，「结束生命是对患儿最有利的做法」这种说法是成立的。所以，如果家长提出放弃治疗的要求，我认为是正当的。

因此，我觉得对于有严重缺陷的新生儿，医生接受家长要求，放弃治疗，使其被动安乐死，我觉得是可以的，这还不是最大的伦理困境。更大的伦理困境是，如果这孩子不是非常严重的出生缺陷，即使放弃治疗也不会马上死去，这种情况下怎么办？

比如患儿患有染色体疾病，比如 21 三体，这是一种比较严重的出生缺陷，很多患者在儿童期即死去，而且有智力障碍，影响日后生活，会造成个人和家庭的负担。这种情况下，父母是否有权利让孩子安乐死？我个人认为，不管是父母还是医生，都没有权利主动让这个孩子死去；但是，这真的是一个痛苦的决定！你当然可以说生命是神圣的，只要他能活就不能强迫他死去。这种高尚的说辞是站着说话不腰疼，你是没有经历过这样的事情罢了。每一个抚养着染色体疾病患儿的家长都承受着巨大的负担，生活上心理上感情上，而且付出了极大的爱心。有人说国内有这种伦理困境是因为这种孩子是家庭负担，而国外这样的孩子有社会提供帮助，就没有这样的问题了。照样有。社会资源总是有限的，对有限的社会资源如何分配，总是要涉及伦理问题。你把社会帮助用在这样一个患病的孩子上时，可能就有另一个生命不能得到更好的社会支持，既然生命是平等的，那么对于潜在的可能失去社会支持的那个生命，这就是不公平的。

所以，关于生命，永远不要简单地说「应该」，不要简单地说对错。

其实，随着产前诊断的发展，很多情况下，严重的出生缺陷可以在出生前就被诊断出来，比如问题说明中提到的连体婴儿，或者其他一系列的严重畸形。如果在产前就发现，那么可以通过引产的方式来终止妊娠，而且医生会建议这么做。尽管胎儿也是一条生命，尤其是 28 周之后的胎儿；但是，对于出生之前的生命，相比出生后的新生儿，父母的决定权明显更大，那么伦理困境就相对弱一些了。

但是产前诊断是也照样有前面提到的那种困境，就是如果出生缺陷不是致死性的，经过积极治疗有可能有效果，甚至可能效果还不错，这种情况下父母是否还有权利终止妊娠，不要这个孩子？这确实也是一个很大的争议点。目前临床上对于这种问题，医生会给出关于疾病详细的解释，告知可能的预后情况，不会建议孕妇把孩子引掉，但是会尊重孕妇和家属的意见：如果他们决定放弃胎儿，医生还是会做引产手术；当然，如果孕妇要求把孩子生下来治疗，医生也会全力抢救。这其实也是默认了家长对于胎儿生命的处置权。

2013-10-24

医患保密的界限

妻子在得知自己感染 HIV 的时候，是否可以根据医患保密原则要求医生向丈夫隐瞒？

这是一个医生非常有可能碰上的伦理困境，先讲一个美国的著名案例，Tarasoff 案。

1976 年，Tarasoff 的老公向他的心理医生透露，自己将要杀死自己的妻子。他的心理医生在得知之后，没有向 Tarasoff 和她亲友或者执法部门告知，最终结局是 Tarasoff 被老公杀死。于是，Tarasoff 的父母把心理医生告上法庭，认为心理医生负有责任。最终加利福尼亚州最高法院的判决是，支持原告，认为心理医生没有尽到义务。虽然医生对于病人有保守秘密的义务，但是，当病人将对公共安全造成威胁的时候，医生应该放弃保密的义务，而维护公共利益。「当公众利益受到损害之时，对个人特权的保护也走到了终点」。这个判决，奠定了医患关系对第三方利益负有肯定义务的基础。

但是，涉及医学伦理学的东西，就很难简单说对错，这个判决也一直受到争议。有些医学教科书根据这一判决，把医生保护隐私的界限限制作为医学伦理原则写入教科书，但也有些州法院拒绝引用 Tarasoff 案确立的规则。

国内也有关于这个案例的讨论，得出的结论比较统一，就是公共安全大于隐私权，我也支持这种观点。平时工作中，经常会遇到患者要求向家属保密生育史的，这种情况医生都会做到严格保密，因为保密患者既往生育史，不会对他人生命健康造成危害。但是，问题里提到的 HIV 感染，如果不向丈夫告知，就很有可能造成传播，损害到丈夫的生命健康，这种情况应该拒绝隐瞒，并且按照相关传染疾病通报流程向相关部门上报。

2013-07-27

器官交易可能与不可能

是否应当允许自由买卖器官？

首先，我觉得这个问题没什么不能问的。任何观念，当你根深蒂固地认为理所应当的时候，其实你就主动放弃了进一步思考的权利和能力了，而不管这种观念是不是被冠以公平或者正义的名义。所以，任何问题都可以去质疑，然后去寻找答案；然后再对答案质疑，再去寻找答案。否则，是不是所有人都应该认为马克思主义是放之四海而皆准的绝对真理呢？

器官买卖合法化的问题当然可以提，就像你可以问「一个人是不是可以杀死另一个人」一样。不要以为我是在嘲讽，一个人是不是可以杀另一个人这个问题确实也有讨论价值，比如说安乐死，比如说为拯救孕妇生命而进行的引产。

器官买卖合法化也可以讨论，而且无关所谓道德和所谓正义。不是说你反对器官自由买卖就是正义的，就是对的；提出或者赞成器官买卖就是不道德的，就是反人类的。讨论问题就是讨论问题，角度和利益不同，观点可能也不同。当你是一个等待器官捐献的患者时，当你是一个器官黑市的受害者时，可能就会认为器官可以自由买卖才是正义的。

我个人觉得，不该允许自由买卖器官，至少现阶段不应该。

器官买卖，不是说因为其他国家都禁止，所以我们也禁止，这在逻辑上说不通。而且我觉得，禁止买卖器官，医学上的原因也不大。比方说医学上即使移植了，也不能最终治愈，而且还有供体、受体移植手术的相关风险，还会带来免疫抑制或者异体排斥等等其他问题。但是，既然医学上在使用这种方法，就说明这种方法是有它的价值的，而且事实上，每年全世界都有大量患者在等待器官移植供体，并且在等待中死去。

或者说，器官供体的人，要承受很大的损害。但这似乎也不能成为禁止的理由，因为每个人有对自己身体的处置权，既然每个人有自杀的权利，那么也该有放弃自己某个器官的权利。

所以，我觉得禁止器官买卖，社会学意义的原因更大一些。

同样是对身体的处置，其实献血可以作为器官移植的一个简化模型。血液对于身体来说还是属于可再生资源，而且一次献血量不大的话，对健康影响很小。即便如此，我们现在也还是禁止血液买卖，采用无偿献血。

这样做的很大一个原因是，如果允许血液买卖，给每毫升血液定价的话，可能会引发更多的社会问题。比如出现所谓的「血头」，还有因为卖血泛滥而引发的传染性疾病的爆发。而当血液变成一种商品了，那么它除了生物学属性外，还有了商品的一些属性，比方说卖方总想降低成本，或者提高产量。但是作为身体的可再生资源，如果成本降低或者产量提高了，那么带来的结果就是「产品」质量的下降，而这种结果是致命的。输了有质量问题的血可能比没有血更严重。所以，如果放开血液市场，那么控制黑市的社会成本是省了，但是控制产品质量的压力大大增加了，而且严重性并没有下降。

放大到器官移植上，肾脏相比血液更加稀缺，一个人只有两颗，而且不可再生。所以，在处置起来应该更加慎重。如果脏器成为商品，那么它们也要接受市场的影响。而因为这些商品的稀缺性，那么它们对于供体个人的影响比血液会更大。比方说可能会有穷人去卖器官赚钱，而为了降低「成本」，可能也会找机会简化移植前的检查，这对供、受双方都是很危险的。所以，就像献血一样，本来是想控制黑市买卖的，结果还是要增加社会成本去控制器官的「产品」质量，社会成本并没有降低。

允许器官自由买卖，可能很大的一个原因，是想解决器官源的问题，以减少等待器官移植患者的等待时间，增加他们获救的机会。但是一旦器官进入市场，它的定价问题也要冒出来了。可能有人本来是完全处于一种利他主义的善意做出器官捐献的决定，但是当器官被标价了，他要考虑的就是自己的获益了。那么这时候定价可能很高，使得很多穷人无力负担，结果不但没有改善器官源短缺的现状，反而增加了医疗资源的社会不公平。

另外，一旦器官成为了商品，医生在这个商品交易过程中，将会扮演非常重要的角色。而医学专业性很强，就目前医患市场，信息严重不对等，如果器官买卖一旦放开，可能更难做到对医生某些行为的监督。无论任何职业，一旦缺乏了必要监督，都是危险的。

所以说，至少目前看来，允许器官自由买卖，并不能解决现有问题，反而可能增加其他社会问题。而目前最好的方式，还是要依靠人们出于利他主义的善意，而进行的自愿器官捐献。尽管存在问题，但也只好两害相权取其轻了。

2012-10-04

医学研究

理性的赌徒

99.99% 的生物学实验都不靠谱吗？为什么？

生物学实验范围太大，我就先分享一个我自己曾经做过的临床医学实验，应该可以算作生物学实验的范畴内，来看看是不是不靠谱，为什么不靠谱。

我当时的研究对象是妊娠期妇女的宫颈肌瘤问题，目标是指导分娩决策，从搜集病例到完成最终报告都是我一人，所以了解全部内容细节。

先解释一下宫颈肌瘤，就是长在宫颈上的肌瘤。您别抽我，我不是在讲废话，单单这么一个问题，就注定了我的研究「不靠谱」。你如何定义「长在宫颈上」？它不像是长在树上的果子，能明确看出一颗果子就隶属于这一根枝条上。宫颈管大约 3cm 长，如果一个肌瘤大小只有 1cm，我可以比较轻松地分清楚，这颗肌瘤是不是属于宫颈。之所以「比较」轻松，是因为还是有可能这颗肌瘤长在了交界处。但是，如果肌瘤再大一点，比方说 5cm，它将必然占据整个宫颈的长度并且跨过交界处，那么我需要判断：这颗肌瘤到底是属于哪里的？宫体还是宫颈？而妊娠期尤其是妊娠晚期的子宫有个特点，就是宫颈上方不直接连在宫体上，而是有一个被拉长的子宫峡部，那么峡部肌瘤很难说是隶属于谁，更何况跨界了。如果再大点，10cm，20cm，你已经很难看到肌瘤具体的附着点了。这时候，我只能凭个人感觉来区分，倘若整个宫颈都被占据了，即使它可能来源于宫体或者峡部，也仍然当做宫颈肌瘤。

如果看到这里已经看晕了，没关系，忘了它吧，不必回头再看，你只要明白，我的研究对象是很难用一个非常明确清晰客观的方法来定义的，即使我用语言对研究对象进行了明确客观的描述（这是必需的），在实际操作过程中，你也无法真正做到！——而这却是临床医学研究经常碰上的事儿。

再说统计指标，其中一项是出血量。医学上公认的是：目前没有一种公认的金标准准确测量产后出血量，产后出血量无法精确估计。我能做到的，只是用相同的方法去估计，比如称重法。但是，那也是估计，估计的意思就是，我觉得出血量应该是这样的。看来，除了我的研究对象之外，我的测量指标也很难做到明确客观。

而至于对结论的主观解释，我这里就不说了。

虽然最终我得出了很多具体的客观的数据，用了统计学的方法，得出了结论，提出了可供参考的决策方案，你觉得这项研究靠谱吗？

忘记说了，这种疾病的发病率比较低，是汇总了好几年的病例。至于结果能不能被重复？天晓得！

这篇文章最终发表在澳大利亚和新西兰妇产科学会主办的官方杂志上。

如果你从头到尾地做过一次临床医学的研究，你就会知道那些研究是怎么出来的了。数据并不重要，重要的是数据的背后。所有被发表出来的文献，尤其是权威期刊发表的文献，在每个指标的定义、测量等方面，肯定都会要求尽可能的精确。但是，大家也默认，不论你定义得多么准确，在医学研究的实际操作中，也很难做到没有人直觉的参与。

而一旦人为主观直觉参与实验之中了，你就不能像对待物理或者化学实验一样来看待医学实验。

再说一个是关于绝经期妇女激素替代的事儿。这个问题，曾经对我的冲击很大，因为我一直认为自然的过程，如果不是非常必要，最好不要去干预它。但是，激素替代这件事对我的认识产生了巨大冲击。因为大规模的随机对照试验和 meta 分析显示，绝经期妇女的激素替代是有益的，至少明显利大于弊，而且弊端几乎都是不显著的。这么强的证据，让你不容置疑，你只能转变自己的认知去适应科学的结论，于是我做出了改变。

但是，没过多久，又有新的 RCT 和 meta 分析，建议慎重，因为有各种不良事件风险，比如某些恶性肿瘤的发生率可能提高了。于是，医学界竟然分成了两派，各自拿着自己的 RCT 研究来抽对方的脸。

你可能要大吃一惊了。什么？随机对照也不靠谱吗？这种实验不是对两组随机病人进行不同干预来比较效果差异的吗？难道这还不科学吗？科学。但是你说的这种对随机对照的解释，其实就是对随机对照的一个简化版的解释，就是介绍一种模型。相当于是个充气娃娃，就呈现给你最重要的三点，然后你就快感了高潮了。但你这只是干模型得到的高潮，只有真正谈女朋友了，你才能体会到原来除了快感和高潮之外，还有生活的各种喜怒哀乐。

医学实验靠不靠谱？无所谓！医学决策的过程本身就是在冒险，它是一种要在不确定的条件下做出明智的决策的能力。关键的应该是你做临床决策的过程靠谱，这个过程要尽量「科学」。之所以科学打引号，是因为在我们的文化中，「科学」几乎成了理性的唯一模型，只有用「科学」才能表达出理性审慎的态度。而事实上，科学仅仅是它的一个子集而已。每次在做出临床决策的时候，医生心里都清楚自己的依据是什么，是「靠谱的」研究证据，还是自己的经验。你大可不必苛求自己的每一个依据来源都是「科学」的，比如经验这东西，其实积累经验的过程可以是非常理性的，但经验怎么也无法被称为科学。你甚至可以选用「不科学」的依据，前提是你知道你的选择最终的结局，只要结局良好，你就是明智的，谁管你科不科学！所以，我们经常在说：嗯，是不是做这个决定，其实就是在拼胆儿！

如果你认为医生是科学家，说明你对医学的了解还处于幻想阶段；如果你认为医生是一个侦探，说明你了解医生是怎么做诊断的了；如果你认为医生是一个赌徒，恭喜你，你了解医学了！

2013-08-08

叛逆研究

如何看待曼戴尔松医学博士的《一个医学叛逆者的自白》？

问题补充：

曼戴尔松医学博士 Robert Mendelsohn MD，是一位名医，曾任美国知名大医院的院长，医学院的教授。1980 年 WARNERBOOKS 出版社出版了他的《CONFESSION OF A MEDICAL HERETIC》（一个医学叛逆者的自白）。此书的副题是：如何捍卫自己的生命，不受医生、化学药物和医院的坑害。

曼戴尔松医学博士说：「百年来，穿着济世救人的外衣，从西方传到了全世界。在美丽的谎言下，把自己打扮成科学的化身，神圣不可侵犯，奴役了病患者一世纪。在越来越贵的药价、越来越多的负作用下，全人类有良知的都在思考，人们顶礼膜拜的西方医学，到底给人类带来了什么？」 

这本书很早之前就知道，一直想读来着，只是找不到，只能通过一些人的评论或者引用，从中猜测书的可能内容。

开始我也以为，这不定是哪个国外的游医滥发感慨，以博眼球。后来，看到过不少国外同行对于自身所从事工作的反思，于是，我宁愿相信，这本书也是一种反思精神的体现。

我们从将近一百年前就开始提所谓民主和科学，经过官方话语的不断加强，民主和科学已经成为不容置疑的真理，无论怎样的打砸抢或者纵火暴力，只要有民主科学的冠名，便可以获得正义的头衔，供后世敬仰。但是，在我们高举民主和科学的大旗鲁莽前冲的时候，西方早就用理性在反思了。

我想，这才是我们应该学习的东西，不是既得的所谓真理，而是通往真理的方法。

这种理性和反思，体现在医学上，就是不断地有医生在考虑自己所进行的工作，是否真的在实现医学本来的初衷。当发现可能存在的问题时，他们不是遮遮掩掩，而是大声说出来，发表出来，告诉同行——要小心，我们可能做错了！

前些年，美国 FDA 曾经向医生发出警告，用于治疗盆腔脏器脱垂的阴道补片，可能会出现严重后果。补片上市是通过 FDA 认证的，但是通过不代表就永远正确，他们还要继续监控，如果有异常，还是要报道出来，以作警醒。犯错了没关系，及时发现，亡羊补牢。

再来提一下现在医学上常用的一些研究方法。

很多外行，一说起医学的研究方法，马上把什么所谓的双盲随机对照试验挂在嘴边，觉得西医真牛逼，能用这么科学的一种方法，就把医学的问题解决了。

对这种想法，我只能说句 too simple too naive 了。

临床医学不是在实验室，拿几根试管就能得出数据；更不是数学公式，面对的一个个数字就真的代表了这个数字的高低大小。临床医学的对象是一个个的人，这些人都有自己的思想，有自己的性格，有自己的生活方式，有自己对各种问题的判断标准，你的数据来自于这些人，这些互不相同的个人。这时候，数据就会变得没那么简单了。

所以，临床医学的研究方法有很多，而双盲随机对照试验只是其中的一种，其中最理想也是最难实现的一种。

简单说说临床医学的一些研究方法。它包括了描述性的研究和分析性的研究。描述性，就是告诉你有这么一回事，有这么一种现象，可以是个例的报道，也可以是一个横断面的统计，可能都不一定有对照组。

分析性的研究，又包括了观察性质的和实验性质的。观察性的可以是前瞻性的观察，也可以是回顾性的观察，一般要有对照组，因为你要对自己观察的现象给出有说服力的分析，没有对照很难做到。但是，即使有对照，这种研究也很容易出现偏差，因为对观察对象选择会造成偏差，比方说本来有问题的，我没有纳入观察对象，结果得出没有问题的结论。而实验性质的，一般是前瞻性的，对于不同的研究对象，给予不同的处理，得出不同的结果，然后进行统计分析。双盲随机对照试验，就是一种实验性质的研究方法。

了解过医学的研究方法，你可能会认为，双盲的随机对照试验当然是最好的，那为什么还要有其他的那些方法？因为，各种方法都是各有利弊的，都有自己一定的适用范围和条件，随机对照试验优点自不必说，最具科学性，最大程度减少主观干扰，结果最可靠，缺点就是——很难做到！

我觉得，开口闭口一定要随机对照试验的人，基本是没有从事过临床研究的。只要真正参与过一次临床研究，自己独立完成过一次研究论文，你就会感受到临床研究的困难，更何况随机对照试验了。

临床研究，不是像书本上说的那样：找一群病人，随机分两个组，一个组用 A 药，一个组用 B 药，然后用哪种哪种统计方法，结果发现 A 药效果好，于是得出结论——看，这，就是科学！但是，我要说，这，其实是童话！

纸上得来终觉浅，现实和童话的差距是巨大的！

且不说伦理学方面的问题，就当是已经通过伦理审查，所有样本病人都是自愿选择知情同意的吧。病人入选的时候，总有诊断标准，总有疾病轻重标准吧，这个标准怎么定的？人可不是机器，什么东西都靠机器测量，诊断疾病不能单纯靠辅助检查，症状体征这些都是比较主观的东西，张三说痛到三分了，李四说痛到五分了，你确定李四比张三更痛吗？那么就算有诊断金标准吧。那疗效评价怎么算呢？目前能客观一点的，也就是一些实验室检查吧，但是，很多疾病是没办法通过实验室检查的客观指标来说明疾病治疗效果的啊。

更何况，你以为医学上的治疗方法就只有吃药吗？很多疾病的治疗上，药物只是其中之一，可能还有手术治疗，手术由不同的人做，你想怎么客观？就算同一个人做相同的手术，医生状态可能还不一样呢。还有一种治疗，叫一般治疗。这个一般治疗，包括期待治疗（就是什么处理都不上，干等，比方说普通的轻度感冒），包括改变生活方式（比如戒烟，适当运动），包括调整饮食（比如低糖饮食，低脂饮食）等等。就这些治疗方法，要想用随机对照试验来研究就更难了！

再何况，医学也不仅仅就是治疗啊，还有诊断啊，检查啊等等，涉及的就更复杂了。

我也只是简单举一个例子，来说明临床研究的数据，其实背后的意义远比它纸上的数字更丰富。

想过没有，多少病人的鲜血和艰难的康复，才换来了统计数据中「大出血风险增加 5 倍」的数字 5；多少家庭承受了痛失至亲的悲伤，才换来了统计数据中「死亡率下降 30%」的数字 30%。你看到的医学文献中，所有的病人都变成了两个字——「样本」，他们所有的经历也都仅仅变成了各种医学处理。但是你忘了吗，他们实际上并不叫「样本」，他们都有自己的名字啊！他们有自己的家人，自己的生活，他们像你我一样，是一个个鲜活的生命。因此，临床研究不同于其他的物理或者化学试验，也不同于其他的生物学试验，医学实验的对象是人，就有它绕不开的伦理限制。

所以，很多专业书籍在讨论一些临床问题的时候，你经常会看到这样的句子：目前没有良好的随机对照研究；目前无法进行良好的随机对照研究。

所以，随机对照试验确实看上去很美，只是你很难得到她！

所以，你还是需要用那些「不怎么科学」的研究方法，去研究临床医学。

中医不是「不怎么科学」的研究方法，它压根就不是科学，但是一种可以尝试的替代医疗。一些中医的诊断治疗方法，在美国是纳入医保的。这体现了美国对自己传统医学（西医）的反思，认识到了自己的局限，接纳替代医学的辅助。而我们对待自己的传统医学（中医），不需要无聊的讨论：要么就是一黑到底，废除完事儿；要么就是闭着眼瞎扯淡，说中医这也能治那也能治。我们需要的是理性的反思，反思中医的局限性，对中医的医疗行为进行监控，发现问题，直面问题，并且试图解决问题。

发现并承认自身的问题，不是叛逆，而是勇敢者的表现。

2013-01-29

总还是要解决问题

是否有必要发展尖端医疗？

问题补充：比如克隆、再生、消灭癌症等等。人类似乎对打破自然界生长规律的技术非常热衷，甚至于追求长生不老。

总之：1. 治疗绝症的过程非常痛苦也耗费大量的资源，但不改变老年人仍然会逐渐老去的事实；2. 全世界还有许多地区缺乏有效的医疗服务；一个医疗保障服务健全的国家也有许多方面需要改善；3. 非正常地延长人的寿命，对社会也未必是好事。 

目前的医疗水平，包括全球的医疗水平，其实还非常落后，远远无法达到人们的要求。你想上天，买张飞机票就成了；你想去月亮上，使使劲努力几十年人类也登月了；更不要说现在的互联网和各种通讯设备，把地球都抹平了。和这些比起来，医学，尤其是临床医疗水平，真的是弱爆了，普通感冒都没得治，只能依赖人类从一诞生就拥有的免疫力来对抗。而像我老婆那样的慢性鼻炎，擤鼻子擤到头疼，连免疫力都依靠不上，更惨。就更别提都到了 21 世纪了，生个孩子都还有送命的可能。所以，题主所说的「尖端医疗」，在我看来，应该并不存在。

但是，像克隆、干细胞之类的东西，看上去确实高大上啊，这还不够尖端吗？

好吧，这应该算是比较尖端了吧，可是，这和临床医疗水平有关系吗？这些都还只是基础研究啊，离临床还差了十万八千里呢。可能基础研究已经发展到飞机大炮了，临床水平还继续大刀长矛呢。

因为临床医学发展到现在，医生所做的决策是要讲求证据的，需要有临床试验的结论作为支持。就是说要用这个方法在很多人身上实际应用过，这样得出的结论才更容易被临床医生接纳。而仅仅是基础医学的理论，那些生物学试验大都是离体的，就是人体以外的试验，从离体到活体，之间的差距不是一星半点儿。就算是人体试验，但只要还是属于实验室获得的基础理论，那么，它的适用范围就只是设计试验的那个条件下的，而人体是一个复杂的整体，当实验条件下的情况用于复杂的整体时，很多忽略不计的假设条件，此时就不能再假设忽略不计了。所以，在医学上，即使是科学方法严谨试验获得的基础理论，也不能随便拿来用于临床，也同样需要临床试验的验证。

但是，读过《如何看待曼戴尔松医学博士的〈一个医学叛逆者的自白〉？》你就会明白，要想获得理想的临床试验结果谈何容易！所以，临床医学的发展要远远慢于医学理论。

曾经看到有人说，医学理论其实已经发展到很高水平了，但是很多疾病的治疗，医生还是不愿意更新方法，还是停留在过去方法的小修小补上，实际进展不大。其实，不是医生不愿意，而是不敢，因为你没法证明，那些理论拿来直接用到人身上，真的就有效果，而且风险可控。

那么是不是有必要把基础理论研究到非常尖端的水平呢？我认为是很有必要的。这有点像「中国很多地方人还吃不上饭，是不是有必要研究航天飞机」这样的问题。如何分配资源，这确实是一个非常重要的问题，但不是说低层次的需要没有完全解决好之前，就不能有更高层次的研究和追求。当我们具备这样的条件时，应该就可以尝试实现更高的目标了。研究航天飞机，不等于不给人吃饭，但是你不能把所有钱都拿来吃饭，那样可能再过几年就都吃不好饭了，这就跟成本扩大再生产一个道理。从事尖端的基础研究并没有错，因为它并没有干扰基本的临床研究，相反，将来的临床研究还要从中获益。

题主提问时，只是提到了何谓「尖端医疗」，而没有说何谓「普通医疗」，只是说大量地区还缺乏有效医疗。我猜想是比如缺医少药，一个普通外伤就因为感染要了命之类的吧。这些其实不是研究，而是临床应用。应用一定是落后于理论的，没有理论先行，何谈应用？

不要以为像克隆、干细胞这样的研究，就是用来让人「长生不老」的。其实，医生从来没有打算让人长生不老，这些不过就是媒体写报道的一些噱头罢了。医生只是治疗疾病，而治疗疾病的一个「副作用」，就是预期寿命延长了。克隆、干细胞的研究，预计可以被用于临床医疗的各个方面，包括前面说的普通外伤，如果可以愈合得更快些，那么感染的机会是不是就小很多了？干细胞可能也会有帮助的。

另外，肿瘤的治疗上，干细胞也可以发挥巨大作用。不过，在题主那里，肿瘤的治疗也被划归为「尖端医疗」了，不知道是出于什么原因？如果认为肿瘤是少见病、富贵病，那么显然理解错误。各种恶性肿瘤的发病率总和是非常高的，在致死性的疾病谱中也排位数一数二，而且和经济基础无关，这应该属于人类迫切需要的「有效医疗」才对。或者认为治疗肿瘤只是为了长生不老？恰恰相反，只有肿瘤细胞才是长生不老的，治疗肿瘤，就是让它们死。你先了解了它们是为什么长生不老了，才有机会让它们死啊！而且，题主也提到了，治疗一些绝症的过程非常痛苦，可能效果还不理想，而这正是医疗落后的表现，我们的各种研究，就是希望可以不那么痛苦的，更加有效地治疗疾病啊。

如果前面的问题源于题主对医学的误解的话，那么最后一个问题，就是关于老龄化的问题，我和题主就有些价值观上的冲突了。医学就是用来治病的，治病的目的之一，也是非常重要的目的，就是想多活两年，这不是寿命的「非正常」延长。否则的话，连「有效医疗」也大可不必提供了，因为提供有效医疗的结果，肯定会让人寿命延长的。那么寿命多长是「正常」地延长呢？生命终结在青壮年吗？这样就不会有老人增加社会负担，就不会有老人影响年轻人的工作机会，就不会有老人使整个社会缺乏活力？可是，现在的老人曾经也是年轻人，而这些老人年轻的时候，现在的年轻人还只是孩子，这些孩子那时候也不能从事生产，还会占用那时候的年轻人的精力，也是社会的负担，影响年轻人工作。是那时候的年轻人用自己的劳动，把那些孩子抚养成为现在的青壮年，然后自己变成老年人，于是这些老年人就成了负担了？所以，我们的目标就是不要让老人存在？这逻辑说不通啊。人类是动物，但也是高等动物，不能把弱肉强食的丛林规则简单地用在人类社会中，觉得老年人「没用」了，于是就不该存在了。老年人是不是「有用」，是多角度的，他们可能没有精力再去制造高精尖的仪器，但是，他们的智慧和经验、他们作为亲人感情上的寄托，是无价的。

人类的发展是解决问题，而不是逃避问题的过程。发现老龄化严重了，于是想到的是不能再发展「尖端医疗」了，否则人类预期寿命更长，老龄化更严重了，这显然是一个逃避问题的思路。可是我认为，更有意义的思考应该是，如何利用现有资源的分配和制度保障，来解决老龄化问题，当然了，这是另一个问题了。

2014-02-08

生涯随笔

高三那年

医学生、医生们因为哪些原因而选择了现在或将来要从事的专业方向的？

真的要谢邀了，因为这个问题直接就把我拽回到十多年前的那个高三。

我爸一直挺希望我能学医，当个医生。但都被我明确拒绝了，第一，我不感兴趣，我喜欢数学物理这些基础科学；第二，医学要动刀见血，太恶心太可怕，我干不了。

高三那个冬天，我妈查出来得了胃癌。手术前一天，我妈坐我身边搂着我，告诉我她明天要去开刀了，然后像留遗言一样地和我说了好些话。最后，她说本来很紧张的，都说出来了，就不怕了，明天就去开刀！

那天晚上，我觉得恐惧极了，睡不着觉，躲在被子里哭，哭着哭着睡着了，醒了再哭——我真的害怕失去我妈。

直到我妈做完手术，我才发现，原来我对她得的毛病，她要面临的各种情况，我该做些什么，这些我都一无所知。于是我和一哥们儿跑到书店里去，打算买点相关的书看看，我妈到底出了什么问题，我到底能做些什么。

结果很遗憾，书店里的书，那些可能能帮我解决问题的，都太专业了，根本看不懂！

就在那一刻，我决定了，将来我得学医，我妈要有人照顾，要有能看懂那些书的人照顾，所以我得学医。——所以，我做出做医生这个选择，是很突然的，而且完全没有悬壶济世、救死扶伤这样崇高的目的。

大学选专业的时候，也有点插曲。当时我是年级第二名，有保送资格，第一名是清华计算机系，我面临的选择是，要么浙大，可以任选专业，要么北大数学系。因为当时已经决定要学医了，所以我放弃了北大，选择了浙大。

但是，我心里对医生这个职业还是很害怕的，因为我晕血，而且想象一下那些开膛破腹的场景，就觉得恶心恐怖。所以，在和浙大招生的教授交谈的时候，我表达了我的想法。那个教授建议我，如果要做医生，就选择临床七年制；但是如果害怕做医生，可以选其他相关的生物学专业。

于是我想，不能看病没关系啊，如果我能研究出治病的药来，不也挺好的吗，于是就选择了生物技术专业。

后来，我一哥们儿，也是一起保送浙大的，他说，你个笨蛋，生物技术哪是研究药的啊，那根本就和人没关系，就算研究药也是给马给骡子用的药！你要想选对人有用的，就得胆子大，直接学医，当医生！

我一想，那不行啊，给马给骡子用药管我鸟事？最后心一横，就临床七年制了！赶紧给教授打电话换专业。于是，我就成了一个医学生。

医学生第五年，系里有三个还是四个七转九名额，就是七年制硕士转成九年临床博士。这回我还不是第一名，于是我可以面临的选择是，内科、外科不行了，只能在妇科儿科里选。我当时心里就一根筋，我学医就是要来解决肿瘤问题的，妇科儿科是肯定不会去做的。于是，我放弃了转博名额，研究生方向选了肿瘤外科。

等到医学生七年临近毕业的时候，就要经历最最痛苦的找工作了。

中国的医学生或者说医生培养体系挺奇葩的，以目前公立医院垄断的现状，就是定向地为体制内培养人才，毕业以后就是要挤破头地往体制内钻。因为公立医院的垄断，根据不同级别，占有的资源也不同，所以，还要尽量往大医院里钻。你进了什么样的医院，基本就决定了你将来的发展。先就业后择业？这一定不是说医学生，高三那年就已经择业了！

培养体系的奇葩还体现在，培养出来的中国医学生都是些半成品。虽然硕士博士们毕业前就已经考出执业证书了，理论上应该可以独立执业了。但是，中国的医学毕业生们，拿了执照的医学毕业生们，还是要完全依赖上级医生的呵护，想一毕业工作就断奶单干，是不可能的。

所以，对于医院来说，新招进的应届毕业生，是没办法直接当一个「整人」来用的，很多工作还做不来，而医院就承担了对应届生继续培训的任务（这也是找工作要找大医院的原因，培训质量是不一样的）。既然进来的都要再重新回炉，那么招人的时候，那些所谓能力也就看不出什么来了，毕业学校和学历就足够了。

说了这么多，就是想说明，医学生毕业找工作，简历、面试的重要性其实不是多大，更重要的，是拼爹拼师拼运气！

我毕业的时候，说找不到工作，是不确切的，因为二级医院还是没问题的，但是没人愿意去。肿瘤外科实在太热门，非重点医学院博士不招，我最想进的那扇门被关上了——这回，我已经没有权利选择了！

其实，以前能有选择的权利，还是很幸福的；现在，就只能被命运选择了。幸好，我还有一点小运气。

因为那一年，我们医院新招员工，性别比例严重失调，院长感觉急需男性妇产科医生来协调一下性别。于是，在第一轮招人之后，又发了新一轮，对象是外科系统的男生。这回，有留附属医院的机会了，当时也就顾不上当初选医的初衷了，等，有了工作有了饭碗再说吧！

于是，虽然当年放弃了妇产科的转博名额，到最后，转了一圈，还是做了妇产科医生。

现在想想，选择专业方向，兴趣啊什么的，都太浮云了。一个医学生懂什么啊，只要你对医生这个职业还有点兴趣，那么什么专业方向也就都能做出兴趣来了。如果对医生这个职业本身就无感，再感兴趣的专业方向，也会越做越乏味。

而关于选择，如果高三那年没有什么变故，我由着自己的「兴趣」，选择了北大数学，谁知道我现在又在干什么呢？大五那年，我倒是真的由着自己的「兴趣」了，到后来还是一样的结果。

所以，选择这东西，有时候不管你做出的时候，是理性还是感性，是深思熟虑还是一时冲动，可能最终的结局，总会超越你的想象。——真的不是我在选择，我只是被命运选择。

一不小心竟然啰唆了这么多，我真怀疑自己是不是老了。

2013-06-20

致想当医生的高中生

以做医生为理想靠谱吗？

问题补充：我今年高二，将来想从事医生的职业，但很多人都抱怨说医生是个吃力不讨好的工作压力大，待遇低云云。以此为理想靠谱吗？或者说有一个好的从医环境还要等多久呢？ 

希望我没有提取错问题的主题词：高中、理想、医生。

先说前两个。

我高中时候的理想和初中时候一样，就是想当科学家。从初中开始，我就对基础科学，尤其是数学和物理很感兴趣，我觉得那才是世界的本质。当时，作为一个坚定的无神论者，我相信世界万物都是由物质决定的，要想知道所有表象背后的根本，就去研究最最基本的物理学，而物理学背后最本质的就是数学，所以，如果将来不能做个数学家的话，起码也要研究基础物理。

我曾经多次向周围的人——大多是些长辈——表达过我的这些想法，他们有些是出于客气的鼓励，还有一些则是出于关心的提醒：好像做科研的都不是很赚钱啊！甚至有人会联想到被「妖魔化」的陈景润，我的将来好像就是一个不食人间烟火、眼神木讷的呆老头。当然，也会有人提出一点建议：将来上大学学数学挺好的，以后可以转行搞金融就比较赚钱了。

对于那些提醒和建议，我都是表面上点头应承，心里只有两个字——鄙视！然后就不愿再继续讨论这个话题了，因为我觉得我们不在一个频道上。

在当时我的眼里，那些给我提醒和建议的人，他们的认知里好像就只有赚钱，他们眼中的幸福不过是在超市里抢到些搞活动的打折商品。他们不知道解出一道旷世难题时的欣慰感（没错，那时候对数学和物理的理解，其实更多地也就是局限在那些题目上！）；他们不知道在上课之前，自己就已独立地推导出一条定理时的成就感；他们不知道通过自己建立的联系，用数学的原理来解释这个世界时的满足感。这些劲爆的精神体验，岂是以便宜两毛钱的价格买了一斤鸡蛋的人所能体会到的！

如果我能实现我的理想，我的双眼将不再被这天所蒙蔽，我将看透这世间纷繁，难道还有比这更靠谱的理想吗？赚钱？我对物质上的要求一点儿也不高，我相信科学家是不会被饿死的，那就足够了。

这就是我的「高中」、「理想」这两个主题词。

当然了，后来因为我妈身体的原因，我最终没有再去努力实现我的理想，而是做了现在的工作，也就是问题的第三个主题词，医生。

我当初的那个理想给我现在的职业带来了什么呢？大概也就是大一学年高等数学、高等物理全系最高分的成绩单和校级一等奖学金的物质奖励吧。（大二开了医学专业课之后，就再也没拿过一等奖了，每天去自修教室背书也还是拿不了一奖！）

但是，我现在也不觉得我高中时候的理想不靠谱。可能有些幼稚，可能有些「太理想化」，但是没有不靠谱。因为既然是理想，就应该稍微「飘」一点，要是拿着马斯洛最低层次的生理上的需求作为「理想」，是不是有点太 low 了？更重要的是，高中时候的理想，是你的一个目标，就像是一个心灵上的寄托，或者朝圣者的信仰，有它在，你将非常乐于付出努力却不容易感到疲惫。这样的理想，或许十年二十年之后你会觉得幼稚可笑，但是不会觉得「不靠谱」。

虽然我是一个医生，但是我没有过以医生作为理想的体验，不知道向往成为医生的人，是被医生的哪些特质所吸引。不过，不管你是不是真的了解医生，不管医生是不是真如你想象般的完美，不管怎样，医生，还是有资格成为一个高中生的理想的。现在国内的医疗环境确实很差，医患矛盾尖锐，医生被误解，工作压力大，付出得不到满意的回报。同时，医生队伍中也有败类存在，影响了整个医生群体的形象。但是，这些都是医生在世俗中的种种表现，是形而下的，都不足以影响医生成为一个高中生心中的理想。虽然医生工作压力巨大，但同时，医生所体验的成就感是其他大多数职业无法体会的；虽然医生遭到种种误解，但同时，医生所体验的被社会需要的感觉也是其他大多数职业无法体会的。

以医生为理想，没有不靠谱。同时，也祝题主好运！

最后，说一个花絮：女儿抓周的时候，我因为值班不在场，据说是抓到了行医的串铃。当然了，我权当这就是一个游戏。

2014-02-03

实习医生的手

如何看待手术由业务不熟练的实习医生完成，造成患者额外的痛苦这样的事？

首先，目前没有几个手术是可以交给实习医生去独立完成的，上级医生肯把清创缝合这样的小手术交给实习医生去独立完成，而自己仅仅是在一边指导，就已经是天大的恩赐了。而再大点的手术，实习医生上台也只能是充当助手的角色，手术的质量由主刀负全责。当然，如果是很常规的手术，上级医生对某位实习医生操作水平很了解，可能会让他来做主刀，自己做助手。这种情况，就是上级医生带实习医生手术，那么手术的质量也是由上级医生负全责的。就是说，如果实习医生真的出现失误，最终被问责的也是他的上级，因为上级医生有义务发现问题并且指出问题解决问题。所以，只要是有上级医生在场的情况下，实习医生是不用负任何责任的，所有责任都应该由他的上级来承担。

原因很简单，绝大多数的实习医生还没有执业医师证。但是，实习医生是有权利在上级医生指导下参与临床工作的，这个权利是执业医师法赋予的，不是非法行医。

手术大多数是有麻醉的，所以，一般不存在造成额外痛苦的事情。而且，实习医生做手术，旁边肯定会有上级医生，所以手术质量也是不用担心的。

有些有创操作，比如各种穿刺，可能就是由操作医生直接打局麻，没有另外的麻醉医生。即使是这样，一般也不会造成很大的额外痛苦，其实就是打针痛的那一下。更多的痛苦，是患者得知自己的操作是实习医生做的，觉得自己被练手了，而出现的心理上的痛苦。如果是这种情况，我得说，只能由患者去承担，没有什么补救。

医学毕竟是依赖经验的学科，尤其外科系统。再牛逼的大医生，也一定是从稚嫩的实习医生做起的，没有谁能不经过训练，一生下来就开得一手好刀。在国外，很多公立医院就是年轻医生练手的圣地，因为这里病源多，机会多。而且，公立医院里患者付出的费用低，所以也就只能接受由年轻医生练手的现实。如果不想被练手，希望得到经验丰富的大医生的服务，那么你可以选择去他们的私人诊所，当然，费用上要贵得多。

而国内是公立医院垄断，要想获得最好的医疗服务，只能选择大的公立医院。同时，公立医院又负责年轻医生的培养，又要为年轻医生提供练手的机会。于是国外可以通过价格直接区分的医疗服务等级，在国内就变得复杂了。一些常规的手术，大医生能做，小医生也能做，你希望由大医生来医治，那么就需要付出更多的成本，有的情况，就是通过送红包来选择医生（这个红包不能确保手术成功，而只是选择医生的成本）。但是，很多情况下，医生是不会收你这个红包的，你要想让医生收下，还得再托上关系，就是还需要有人际关系的成本。当然，如果你的人际关系成本足够高了，不送红包也成。如果你什么成本都不付，那么就应该等待安排，轮到哪个算哪个，这就是命了。

所以，像问题说明里提到由实习医生缝合，觉得自己遭了很大罪，这种现象很正常，没法解决，只能自己承受。

最后，说一下我的第一次临床有创操作，是给一位肝硬化的大伯抽腹水。我之前的操作，除了尸体解剖，在活物上操作，只有实验课给同学采血验血型，和给兔子做阑尾切除手术，而且手术结束以后兔子还死了。所以，那次操作之前很紧张。那位大伯知道我是一个实习生，但是对我非常友好，从我打局麻开始，就在鼓励我，不停地说没事没事，不疼不疼。我当时虽然手很稳，但是腿抖得不行，就抽了个腹水，出了一身的汗。好在整个过程很顺利。那次操作之后，我的自信心也明显增强了。

我说这件事，是想表达一下我对那位大伯的感激，由衷的感激。他让我感觉很多患者真的是很无私，很善良。我们上解剖课，要向尸体默哀表示敬意，我想，我们更应该向那些曾经甘愿给我们练手的患者表示感激和敬意。现在的大医生们，经验丰富，技术精湛，但是大医生们也都是从年轻的时候过来的。可以说，是那时候的那些病人，把他们的恩惠通过现在的大医生们传递给了现在的病人。所以，当你正在欣然接受一位年轻医生的治疗时，你不但是在帮助这一位年轻医生成长，同时也在向后人散播你的善意和恩惠。

那次操作之后，有次去献血，抽血的是个实习护士，当她第一针戳进流血不畅时，我告诉她没事没事，下次就好了。因为当时作为一个实习医生，我知道，每个人都是需要成长的。

2013-07-07

拿起柳叶刀

外科医生克服恐惧的过程是怎样的？

非常理解题主的疑问，因为我在高三做出学医的决定之后，就开始想象：我将要接受怎样的训练，才可以在十年之后，能够自己主刀划开一个人的皮肤，掏出他的内脏呢？我将要经历些什么，才能让一个看到血腥场面就感到恶心的高中生，成为一个每天要与血肉相伴的外科医生呢？

十多年过去了，我想我可以回答这个问题了。

第一步：学习理论知识。

上小学的时候，有次我的手指头被玻璃划破了，流了一点血。当时我吓坏了，冲着老师大叫：「老师快看，我流血不止啦！」我忘不了我们老师当时惊慌失措的表情，赶紧带我去医务室包扎。但是医务室的大夫根本就没当回事儿，随便包了一下就打发了：「就划破一点皮而已，看把你们给吓的！」

别以为这是小孩子不懂事。网上还有个段子说，头上出血了，拿块卫生巾按了一下，结果脸都被吸白了。其实，很多人不知道出血量的多少是怎么回事，他们以为一块卫生巾就可以把人吸血吸到休克！

但是，当你学过医学理论知识之后，你就会了解了：出血到什么程度才会有危险；如果这个地方划破会不会伤到大的血管；如果这个地方被伤到，会影响到里面的哪些内脏。你会知道呼吸时胸痛，可能不一定是心脏出了问题，而仅仅是肋间神经刺激；你会知道激烈拥吻的时候，千万不能双手紧捧着两侧颈部，因为那里有颈动脉窦，刺激多了会心跳减慢血压下降，甚至会出人命。

所以，学习理论知识是克服恐惧的第一步，它让你知道，什么时候不必担心，什么时候才是真正该紧张的。

第二步：学习解剖和外科操作。

知乎上有个比较热的问题「第一次解剖尸体的时候都发生过哪些印象深刻的事？」但是，实话实说，我在第一次解剖尸体的时候没遇上什么意想不到的情况，也就没什么印象深刻的，只是记得当时全班男生都去浸泡尸体的福尔马林池里搬运尸体，真的很重。

为什么第一次解剖尸体没有什么意外？因为你做的每一步解剖都是有目的的，你在寻找一条血管，或者一根神经，你在分清肝门静脉的分支，你在分离腹壁的 n 层结构，而不是在想：我在解剖一具尸体。就好像我指着一辆自行车对你说，我在这辆自行车后轮的一根轮条上刻了一句话，你来给我找出来。这时候，你满眼里都是自行车后轮的轮条，你一根一根地找过来，而不会注意到这辆自行车有多高多长，车把手是什么颜色的——那个时候，你的脑子里只有轮条，只想找到那句话，而全然没有把眼前的自行车当成一辆自行车。

我也是一直到了头面部解剖的时候，之前需要先把尸体的头发剃掉，在剃头的时候，我看到了他的眼睛，他的鼻子，他的嘴巴，心里泛起一丝惊恐：天哪，这真的是一个人！

而外科操作的学习，缝合是在布上练习的，而打结则是「随遇而安」，一根线绳，拴在哪里都可以练习，寝室的床头上、椅子背上、书包带上，到处都是打满的绳结。

所以，解剖和外科操作的学习，让你了解了你的工作对象，你像找自行车轮条一样寻找着那些血管和内脏，然后像在书包带上打结一样，在上面操作。这是一个去个体化的过程。

第三步：临床实际操作。

不管你学了多少理论知识，不管你解剖过多少尸体，不管你打过几万个绳结，第一次在病人身上进行操作的时候，也会不可避免地产生巨大的紧张感。就像在《如何看待手术由业务不熟练的实习医生完成，造成患者额外的痛苦这样的事？》里讲到过的，我第一次临床操作的时候，双腿抖得不行，出了一身的汗。我还记得第一次拿手术刀划开皮肤的时候，我连真皮层都没有划破，都没有看到皮下的脂肪。

有些人有足球天赋，第一次出场就可以一球成名；有些人有音乐天赋，第一次出专辑就令众人倾倒；有些人有表演天赋，第一次演出就拿到影帝影后。但是，即使你有外科天赋，也不可能第一次开刀就做得漂亮精致。所以，在那之前，你要不断地上台拉钩，从三助做到二助做到一助。就算你做过几十台手术的助手，对于主刀的操作步骤也都烂熟于心，当第一次动刀划开皮肤的时候，也可能划不到皮下脂肪。

这种紧张和恐惧，不是因为内脏，不是因为血腥，我想，应该是因为对于生命的敬畏——此时你面对的，是一个活生生的人。

所以，临床的实际操作，让你真正感受到外科医生的内涵。

2014-03-24