腐败与潜规则

医生“腐败”的合理性

文/连岳

可能你也有这种经验，家人或好友生了大病重病，此时的第一反应是找找关系，好医院、床位和主治的好医生，全是稀缺资源，靠排队得到的概率太低。

病治好了，请帮忙的朋友约医生吃顿饭，非常合中国的人情世故吧？没人会骂。如果我经商卖衣服，这医生来光顾，定价五千的衣服，我卖他五百，投桃报李，说起来还挺感人的。

吃饭很累，又耗时间又营养过剩，医生也未必喜欢我卖的衣服，那么，我算一算，医生此次的劳动值一万块，我直接给他钱。这事为什么骂的人就多了呢？为什么就会认为医生是“腐败”和“人品低劣”？

两种方案性质一样，第一种是原始的物物交换，为了得到好医生的服务，我提供了一顿饭和一件打折的衣服；第二种是高效的间接交换，我花钱买医生的服务，至于他要用钱买什么，那是他的事。间接交换更合理，双方都省事。

现实却逆着来，直接给医生钱，许多人痛骂，监管部门也好查，而物物交换的方式却几乎无迹可寻。可以预见，对所谓医生的“腐败”查得越严，物物交换的方式就会越流行。当人们无法直接用钱交易时，他们就会用物品、用关系、用资源、用权利，甚至用身体进行交易，他们会创造出各类交换的“新货币”。好医生少，你得到就需要付出相应的价格，禁止交易，却指望好医生大量出现，这是神经错乱的想法。

中国的医疗改革，至今还在怀疑市场化。医生的法定工资，实在是一般。这让医生几乎看不到前途，他无法在市场中得到合理的收入，在医院守规矩拿钱，报酬又过低。此时，从药商手里拿回扣和收受病患私下的赠予，就是弥补其收入不合理的途径了——而这些，又全算是“腐败”。

中国还有人愿意花大价钱培训自己当医生，中国的医院还能发展，其实靠的就是医生的“腐败”，它间接行使了市场的功能，如果这条路彻底掐死，可以想见，接下来医疗资源更加匮乏，病人更加没有希望，医生改行的也会增多，医学院也招不到好生源。如此恶性循环，医院的普遍衰败，就是必然的。

2013年7月23日，央视新闻报道了漳州市纪委查处的医生腐败案件：“从年初至今，他们用了近半年的时间，共发现市直区县73家医院涉嫌医疗腐败，包括22家二级以上的医院，无一幸免全部涉案。案件涉及全市1088名医务人员、133名行政管理人员。”案情主要就是吃药品的回扣。多查几次，坚持查几年，漳州的医院就不会有医生了。

闽南三角，厦门、泉州和漳州，漳州经济最落后，不是没有道理的，但愿厦门和泉州的纪委不要干同样的蠢事，给医生留一条市场化的后门，让他们有机会“腐败”。

像老大哥一样严密监视，发动各种举报和群众运动，尽力把医生的收入钉死在工资条的数字上，这就相当于设定了最高工资，原本月薪两万留得住人才，你让人最多拿五千，结果只能是人才的供给不足。

许多人有天真的愿望，认为医生是救死扶伤的高尚职业，所以不该谈钱，他们得像天使一样，看着流血流脓的伤口，在手术台一站数个小时，听着病人的呻吟哭喊，然后拿着可怜的薪水。如果医生走进饭店，说，我是医生，然后吃饭不要钱；开车进4S店，说，我是医生，然后修车不要钱，社会像天使一样对他们，那才有理由要求他们成为天使，可并不是这样，所以我们要允许医生谈钱，好医生的收入越高，我们的病情才越有希望。

我希望瞎起哄的人少一点，对医生的服务满意，最好也包个红包，至于他们拿药品回扣，还是睁一眼闭一眼吧，这种“腐败”是合理的，有益的。为了我们生大病时还能找到好医生，就别折腾他们了。

医生腐败与人性失衡

文/苏小和

关于医生的腐败现象，我能理解连岳先生的观点，他说医生的红包或者医药用品采购过程中的回扣现象，都是一些无可厚非的事实。这样的陈述，在有一些经济学训练的人看来，事实上是在陈述一种市场交换层面的稀缺性，以及稀缺性秩序下的消费者的自由选择。众所周知，经济学正是一门研究稀缺性的学问，连岳的这些话，看上去有道理。

但是我却愿意坚定地说出我的观点，我不同意，作为一个自由主义知识人，连岳错了。

熟悉我的人们想必知道，我是一个近乎固执的自由市场经济的拥趸。从亚当•斯密伟大的分工理论，到米塞斯对人的行为的深度分析，再到阿罗德布鲁的一般均衡秩序，以及哈耶克了不起的自发秩序原则，我认为自己对自由市场的经济学思想史梳理应该是有一些谱系的，在涉及市场交换秩序的问题上，我几乎愿意剑走偏锋地坚守自由精神，为此我不惜在价值观的层面与大多数人撕破脸皮。比如当太多的人攻击铅笔社的时候，我总是认为，在市场交换秩序的理解命题上，铅笔社向来是古典且坚定的；比如在一大堆谩骂张维迎、薛兆丰、茅于轼的言辞旋涡之中，我从来都是义无反顾地站在这些学者身边，因为他们正在一而再，再而三地说出市场的自由精神。

不过，我还有另外一种声音必须说出，太多的人们，包括连岳，对自由市场的理解命题上或许失衡了。

让我们先把医生的腐败现象拉回到经济学的思维方式之上。

事情并没有那么复杂，当我们说起医生的红包，按照经济学的思维方式，事实上是在说出经济学最基础的价格命题。哈耶克晚年曾经陈述，他所理解的经济学，千言万语归在一起，事实上就是自由价格。我的意思是说，当医生绞尽脑汁接受甚至索要患者红包，人们就应该提出一个问题，或许是医生作为一个非常具有专业性的，同时在当下中国的市场语境里非常具有稀缺性的市场资源，其价格被一种非市场的要素扭曲了。也就是说，医生的价格，太便宜了，便宜到医生不能忍受，不得不采用红包这种腐败的方式加以弥补的程度。

而当我们说起医药用品采购中的回扣现象，按照经济学的思维方式，我们不应该只盯住一种道德审判，事实上我们在思考经济学的另外一个常识性的命题，这就是交易费用。这是科斯的理论谱系，人的理性都是一种有限理性，机会主义、不确定性和无处不在的小数目条件，使得每个人和每个企业都关注到交易费用本身。这就引出了一个简单的分析，当医疗企业和医生、护士愿意用回扣的方式来主导自己的生产方式，一定意味着回扣的方式是在减少交易费用，而不是增加交易费用。理所当然，他们肯定发现了一个重大的市场交换的事实，如果不采用回扣的方式，其产生的交易费用一定高出很多。正是在这样的经济学思维方式的意义上，我们愿意把制度命题拉进来，并认为一种不确定性的制度设计，让医院和医生的交易费用长期以来不堪重负。

我们的批评从这里提出：是不是当政府的制度设计导致市场价格失衡，导致交易费用上升之后，作为一种人力资源成本的医生或者护士，他们的红包腐败，或者采购回扣，就理所当然地具有一种市场秩序的常识性的正义呢？

我的答案是否定的。

第一个需要强调的思维方式是，真正的正义，是一种确定性的价值谱系，而不是一种人和人之间的比较建构。也就是说，当政府不正义，不意味着作为个体的腐败和暴力对抗就具有正义性。事实上，站在历史流变的意义看，社会或者市场的悲剧，通常都是所有的人同时走向毁灭，而不是几个人用一种简单粗暴的反抗体制的方式，获得一种永恒的正义性。错误的政府制度设计具有强大的同构性，我们遗憾地看到，太多反抗制度的人们，在经过多年的纠缠之后，成为制度的衍生品，甚至成为制度本身。

第二个需要陈述的常识是，古典经济学是一种均衡的思维方式，它从一开始就不是偏居一隅，而是一种基于终极价值的秩序建构。这是亚当•斯密反复陈述的知识谱系。斯密的著述极为丰富，除了《国富论》和《道德情操论》，还有洋洋十六大卷的思想构建体系著作。不过，斯密似乎并不看重自己的这些文章，在去世之前，吩咐他的友人当着他自己的面，把这些浩瀚的作品一卷一卷烧掉了，以至于后人研究斯密面临很多困难，因此有斯密之谜。很长一段时间我都对斯密的这种毁灭自己文章的行为不解，为什么他只愿意留下《国富论》和《道德情操论》？为什么他认为自己的其他思考没有价值？为什么他不持守自己的知识的丰富性，反而强调看上去比较简单的市场和道德的秩序构建？为什么在人们追捧他的《国富论》的时候他自己反而更强调自己的《道德情操论》？为什么他首先写下的著作是《道德情操论》而不是《国富论》？这一连串的问题，让我着迷。除了当时当地知识分子热衷于在死前烧毁自己的手稿这个习俗之外，我的简单地推测是，或许斯密自己认为，《国富论》和《道德情操论》已经完整表达出他对人类经济秩序的构建体系，这种体系已经体现出古典经济学最核心的均衡意义，而其他的表达，或许都是一些碎片式的陈述，因此没有必要留给后人。

正是在这样的意义上，我们读到了斯密最伟大的均衡思想，对财富意义的追问和对道德意义的追问，构成斯密秩序的一体两面，而无论是财富意义，还是道德意义，都指向上帝的终极秩序，因此斯密在建构市场秩序的时候必须要强调“看不见的手”，在建构道德秩序的时候必须要强调“无偏差的观察者”。前者是一种公共秩序，后者则是一种个体内心秩序，两方面同时的效用，才构成人类经济生活的秩序原则。

按照斯密的陈述，当我们审视中国语境下面医生的腐败行为，我们就能发现一个事实，我们不仅在制度的层面忽略了一双看不见的手，在个体内心的层面，我们也忘记了“无偏差的观察者”。市场经济的秩序是一种“各从其类”的秩序，每一个市场元素都在上帝的引导下自由演进，而人的道德秩序原则，必须要牢记“人心比万物都诡诈，唯有耶和华监察人心”的崇高原则。

因此，关于中国医生腐败现象，我们的答案变得如此清晰，中国医疗市场在制度层面存在着严重的价格失衡和交易费用失衡问题，而中国的医生或者护士在个人道德秩序层面存在着严重的人性的失衡。两种失衡结合在一起，构成中国社会或者市场的失衡。这个时代，这个国家，这个时代和这个国家堆积起来的种种溃败与焦虑，是由制度和个人联合建设起来的，每个人都不是局外人，在这个糟糕的地方，每个人都有罪，连一个义人也没有。

红包与回扣的现实意义
—— 从医疗行业本质看红包与回扣

文/刘远举

医疗问题，始终是热门话题，红包与回扣，则是热门中的热门。随着葛兰素行贿案件的深度披露，回扣问题更是引人关注。连岳老师最近在腾讯《大家》上撰文指出，当下的医疗体制抑制了医生的收入，他们按规矩拿钱无法得到合理收入。所以，从药商手里拿回扣和收受病患私下的赠予，是一种弥补收入的途径，是一种实现医生劳动价值的市场化方式，是一种合理的腐败。所以，管理部门、社会舆论应该给医生留一条市场化的后门，让他们有机会腐败。应编辑之邀，我也谈谈对这个问题的看法。

工欲善其事，必先利其器，想要说清楚红包与回扣的问题，还得从医疗行业的本质说起。

医疗行业的本质，其实是信息服务业。一个医科毕业生要学五年，要想进大医院，起码得是硕士，需要八年，这反映出一个医生需要掌握的信息，属于现代生产中的最高层次。吸纳了这么多信息自然是为了在工作时判断信息——从中医的望闻切问、因人施治、对症下药到西医的B超、CT检查、血液检测、诊断、会诊、治疗方案选择，字面意义背后，暗示的都是信息两个字。所以，从信息的角度来看，医生的职责就是利用自己掌握的信息，借助现代科技，帮助患者发掘信息，理解信息，判断信息，并做出正确的选择。

在每一桩具体的医疗服务中，医生和患者的信息是不对称的。医生天然具有信息优势，掌握更多信息，而患者处于一个信息不透明的状态。另一方面，虽然技术不断发展，但科技水平仍有局限，因而医疗信息通常都存在模糊性，在一些前沿诊治中，更是如此。

有了医疗行业本质是信息，及其信息存在模糊性的认识之后，我们就能更清楚地剖析藏在浅表事实之下的道理。

长期以来，出于对知识的轻视，中国的诊疗费严重偏低。在医疗改革过程中，相关部门并没有认识到医疗行业的信息本质。没找准方向，不但解决不了问题，反而会产生问题。现在，医疗行业可以说市场化了，但医生的劳动却未市场化。医生价值没有得到市场化的体现，自然会利用自己的信息优势，让自己的收入途径走到暗处去。这个暗处就是红包与回扣。

如果我们从信息的角度来分析红包与回扣，不难发现，医生收红包与回扣凭借的都是自身的信息优势。红包是因为病人无法判断病情，也无法判断医生是否尽力，所以只能通过给红包的方式，恳求医生尽力；而医生收回扣，凭借的也是：病人无法判断，医生可以在一定范围内自由选择药物。

实际上，越是信息不对称，越是信息模糊的医疗服务，红包与回扣出现的可能就越大，金额也越多。治疗普通的感冒不需要红包，但进了手术室却需要红包。疑难杂症无法判断医生是否尽力，红包的概率也大。感冒药便宜，患者也基本清楚，回扣空间就少，但是，高级抗生素、癌症治疗药物回扣的空间就很大。

从报酬的支付与受益角度来看，葛兰素的行贿，是患者出钱买高价药，然后葛兰素再返给医生，本质上是患者付给医生。而红包也类似，患者恳请医生尽力，其实也是患者要求得到更好服务，要求更好服务往往就需要支付更多报酬。这正如给了小费，服务生就更殷勤，给出租车加价，就更快地打到车。所以，从这个角度，红包与回扣都有合理之处，的确是一种市场化地实现医生真正价值的方式。

但是，问题还有另外一面。红包与回扣的支付与受益流程，并非利益的正常流转之道，从医疗行业的本质来看，这个流程伤害到了医疗行业中信息的合理流转。

回扣是患者给药商，药商返给医生，服务的享受者与服务的支付者，在程序上发生了分离。这个扭曲的利益输送过程伤害到了医疗行业的实质：信息被扭曲了——在病情的发掘、诊疗方案的选择中，医生会因为利益而选择一些患者本不必要，或者并非最佳选择的药物，这必然伤害患者的利益。

相对而言，患者给红包更符合市场逻辑的利益传送，即信息服务的享受者与支付者并未分离，所以，它诱导的是一种正向的信息流转——医生尽力为给钱的患者发掘信息，告知病情，认真地帮助患者选择。但是，由于红包是一种非正式的支付形式，所以，形成的契约就并不牢靠，而市场的价值依赖于正式的契约。简单来说，患者虽然支付了红包，所得的服务并没有保障。而且，如果明码标价，不愿意支付红包的患者就可以选一个要价稍低的医生，但由于这种暗箱操作，妨碍了其他患者的选择，没有支付红包的患者就可能处于医生的歧视性服务之中。

其实，红包、回扣的弊端也可以由经济学来解释。红包与回扣，可以看作是一种黑市。黑市虽然是抑制之下的必然，但是也同时会造成产品质量低下、滋生腐败、租值外溢等等问题。比如，医药代表的收益，其实就是医生租值的外溢。红包与回扣的合理性在于抑制之下产生的必然性，但是，不可忽略的是，抑制导致的黑市同时会导致种种产品出现质量问题。合理性并不能等同优越性。因而不应该是简单的允许，而是应该积极寻求更好的解决之道。

解决办法也有，从信息本质来看，首先是医生劳动的市场化。实际上，当李庄救一个人可以获取数万，数十万，甚至百万的时候，为什么一个医生救一个人，按专家号200元计算，前后诊断30次，才能获取几千元的诊疗费？所以，医生的市场化才是解决这个问题的根本。当医生的价值评估放到市场中去，竞争自然能够挤压出更对称的信息。

当然，不对称的信息是市场失灵的重要原因，在这个时候，政府就有作为之处，可建立信息系统帮助患者鉴别医生。淘宝的评价系统，其实也就是一个信息揭示系统，已经逼迫出了一个比现实交易中更加可靠、更重视消费者评价的卖家群体。当然，和淘宝不同的是，医疗行业的信息系统，除了大众的评判，还需要专业评判，两个系统各有侧重。

没回扣则没竞争力
—— 也说医药潜规则

文/许一力

《马克思恩格斯全集》里曾写道——如果有百分之五十的利润，它就铤而走险；为了百分之一百的利润，它就敢践踏一切人间法律；有百分之三百的利润，它就敢犯任何罪行，甚至冒绞死的危险。

这句话应用最恰当的行业可能就是医药了。

在北京某著名肿瘤医院，某位老太太患上了一种无法医治的癌症，已经晚期，基本宣告了“死刑”。但她还是不甘心，还是在寻找希望。医生向她推荐了一种更“好”的药，就在住院部旁边的某办公室，几名老外正在用PPT演示着他们药品的优势所在，价钱是普通抗癌药的10倍以上。平日和老伴一起连几毛钱都省的老太太，这时候也是没办法，为了希望，只能几万几万地买所谓“特效”药。殊不知，这几万块钱里有很大一部分是到了医生的腰包里。

想想这种绝症场景应该触目惊心，却到处上演着。连老外也说，绝症患者的钱最好赚。

就在最近，公安部通报国内外医药界的一枚重磅炸弹：葛兰素史克中国(投资)有限公司(注：以下简称“GSK中国区”)部分高管因涉嫌严重商业贿赂等经济犯罪，被依法立案侦查。

据报道，过去的数年中，葛兰素史克为达到打开药品销售渠道、提高药品售价等目的，利用旅行社等渠道，采取直接行贿或赞助项目等方式，向政府部门个别官员、医药行业协会和基金会、医院、医生等大肆行贿。药品销售额的30%都是用来行贿的。

有人觉得惊讶，那还真没必要，其实医药商业贿赂案件并不仅仅发生于中国，在全球范围内都是一个普遍现象。

2011年，美国司法部就曾受理过轰动一时的英国制药巨头阿斯利康公司商业贿赂案。审理结果该公司同意支付5.2亿美元了结有关其非法营销抗精神病药物思瑞康的指控，其中3.02亿美元将支付给联邦政府，2.18亿美元由各州政府获得。

同美国制药巨头们历来因非法营销所受到的罚款相比，阿斯利康这张罚单并不算高，2010年9月，美国辉瑞公司就因不当营销13种药品，受到23亿美元的惩罚。而到了2011年1月，强生公司更是因为曾支付了总额数千万美元的回扣，促使养老院向患者推销更多的强生抗精神分裂症药物及其他药物被上诉。

有很多的公开资料显示，这次GSK在其他国家也是“劣迹斑斑”：

GSK曾在美国、新西兰、意大利因商业贿赂等违法行为被处以重罚；2012年7月，GSK公司同意向美国司法部支付30亿美元罚金，用于为有关不当营销抗抑郁药物以及未能提供有关糖尿病药物文迪雅安全数据等相关指控达成和解。这也成为美国有史以来针对不当营销处方药开出的最大罚单。

外国对这种医药贿赂的处罚很严重，在国内，这个行业更夸张。外企在国内的商业贿赂已经形成潜规则，医药业的贿赂回扣，更是公开的秘密。在国内，药企的利益链实际上就是销售链加上贿赂链。制药企业自己内部都知道，在确定药品价格时，除了把材料成本、人力成本考虑进去外，还要考虑代理商回扣、进医院后各种渠道费用，包括大型连锁药店的上架费等等。

药品从制药厂出来后，越往下分销，加价的额度越大。如果一家制药企业生产成本为1万元钱的药品，在销售环节得花5万元的费用才能将这1万元钱的药品销售出去，每个环节都有利润，所以药价就“打着滚儿”往上蹿。而如果没有回扣，那这个药品在行业间就没有竞争力，终端不愿意卖，自然销售就上不去，于是医疗行业的商业贿赂慢慢形成了自洽的恶性循环体系并愈演愈烈。

也难怪，医药类上市公司销售费用普遍很高，A股里面销售费用/营业收入最高的20家上市公司中，医药类的占据一半。

想要打破医药的这种怪现象，却很难，这种灰色的产业背后有着其无奈的背景。就拿全球来说，5000多亿美元的药品销售规模中，八成被专利药企瓜分，专利药企盈利能力比非专利药企高一倍。而剩下不多的仿制药市场，到处都是巨大的竞争压力。在国内，仿制药品太多了，竞争过于激烈。目前我国药品生产企业有6000多家，流通企业有数万家，各种医药企业为了生存，都千方百计让自己的药品进入医疗单位，加上一些跨国企业加入其中，竞争激烈。看来想不用“灰色”手段刺激销售都难。

到头来，吃亏的还是老百姓。商业贿赂直接的结果就是药品价格的虚高。GSK案件中，据爆料称贿赂用途的资金高达药品销售价格的30%。这并不是空口无凭。

目前，我国的药品定价体系是：政府定价、政府指导价、市场价并行。所谓的政府定价原则是在成本的基础上加上一定的利润得出价格。但由于信息不对称，政府价格主管部门根本无法掌握企业的生产经营成本，所审定的价格自然难以真正反映其成本支出。制药企业为了竞争的需要，往往虚列成本、虚高定价。这就出现了政府审定的价格甚至高于市场价的好笑现象。

对于药品价格管理，由政府管理价格的药品目前只有1000多种，而市场上流通的药品却有上万种。结果，当大部分药品价格放开由市场调节后，许多药品生产经营企业很快就通过大折扣、高回扣的手法抢占市场，原本低廉的药品价格随之水涨船高。我国当前医药价格一直居高不下，其中就有药品价格形成与管理机制不完善，国家定价未起到应有的管理和监控效果的原因。

从国内医药的营销渠道来看，一家制药企业的销售网络，有全国代理商、区域代理商、省级代理商、地区代理商、县级代理商，甚至还有乡镇代理商，最后才到诊所和药店。哪一级代理商都要有利润，因而药品销售环节是层层加价的。

有人举过例子：一家企业生产的2毫升装注射液，每支成本为1.5元，给全国代理商的价格可能是3元，全国代理商给省级代理商的价格是6元，省级代理商给县级代理商或医院的价格是15元，医院给患者的价格是20元以上。最终药品价格的虚高，纷纷交还给消费者买单。

对此，医药制度改革已经提了很多年，对于贿赂，最大的奏效方法就是反腐，但医药反腐是一个非常敏感的问题。经过多年的累计之后，医药行业的弊端更像是一块不能碰的烂疮——2006年，国家在医药行业曾展开一次大规模反商业贿赂行动，结果可谓惨烈，当年医药行业出现亏损企业1300多家，累计亏损额为44亿元。

然而伤痛并不意味着成为监管部门放任的理由，就像改革也有阵痛一样。

医药行业反腐仍然应该继续，并且深化。而除了打击商业贿赂和经济犯罪之外，从根本上改变医疗行业黑幕的还有打破以药养医的传统格局、重建分销渠道以及加强医药创新等环节。只有尽可能地鼓励企业在产业链上游做大产业蛋糕，才能增强行业的核心竞争力，而进一步避免下游市场的无序竞争。

医改往何处去

医生成为弱者是整个社会的悲哀

文/曹林

近来在几个地方发生医生被打、被砍、被杀的事件，再次将“已经到了最危险的时刻”的医患关系推进了新的历史冰点，从现实到网络中，处处能感受到医患这两个群体的对立，某地甚至发生了医生群体站出来表达抗议的群体性事件。这是一个让人悲哀的现实，医生救死扶伤，患者依赖医生，天然的依赖关系应该使两者成为最为亲近与和谐的一对关系，现实却恰恰相反，竟在一次次的冲突中变得水火不容。医生本应是这个社会体面且有尊严的一个职业，可在对抗的语境中，却充满着弱者的无奈感与愤怒感。

让医生成为弱者，不只是医生的悲哀，也是整个社会的悲哀。

我不是一个医生，当我生病进医院与医生打交道的时候，我也会遭遇医生的冷脸，也曾批评过看病贵看病难。但当看到医患冲突恶化到如今的地步，医生为了防范医闹的攻击而戴着头盔上下班时，我充满了焦虑与恐惧。不仅是出于对公共利益的忧虑，更是作为一个“患者”的忧虑。人总会生病，总会成为患者，都无法避免会与医生和医院打交道，我们终将有一天会躺在病床上将自己托付给医生。我担心的是，我将要面对一群因被攻击而充满愤怒感的医生，一群因常被妖魔化而对患者充满防范的医生，一群在习惯性的被误解中而没有了职业尊荣感的医生。很难想象，当这群担负着救死扶伤的人，戴着头盔，带着对立、猜疑、自保、防范、愤慨、焦虑和敌意给我们看病时，结果会是怎样？

正因此，当我看到一张图片中，一群带着口罩的医生护士围着他们被患者砍死的同事竭力救治却无力回天，而流露出愤怒的眼神时，我充满了恐惧。正像知识分子的被矮化和污名化，会给一个社会带来灾难一样。本应该受到社会尊重的医生，却在被妖魔、被羞辱中成为了十足的弱者，对社会也是一场灾难。而且可以预见的是，在这场医患冲突的灾难中，患者必然是最大的受害者。

一个社会也许什么都可以失去，但不能失去信任医生的能力。一直觉得，在我们的日常生活中，有些时候，对有些人，我们是必须毫无保留地去信任他们的，而不能将那种自以为正义的“怀疑一切”的思维陋习滥用到这些关系上。患者对于医生，就是如此。无论如何，当我们以患者的身份走进医院的时候，只能选择信任他们。在信息不对称、专业不对称下，除了信任医生，别无选择，因为你是患者，是需要医生救助的人；因为你对专业和病情一无所知，只能把自己的身体、安危和生命托付给医生。

作为患者，我们会为自己不信任医生找到很多理由，比如担心医院乱收费，担心粗心的医生会下错诊断，担心缺德的医生会坑自己。现实中确实也有这样的情况，但那些只是个案，不能成为我们先入为主地把眼前为自己看病的医生也想象成“会坑害病人”的恶魔的理由。这时候，一个理智的患者，应该丢掉这种偏见，而选择信任医生。有时候，信任比质疑更需要勇气，信任，在医患关系中是一种依赖互动的循环：如果互相信任，会形成良性循环，如果互不信任，互相猜忌，只会形成恶性循环。恶性循环，互相强化敌意，就是当下医患关系的现实写照。

除了这种信任，重建医患关系，需要更多方面的努力。比如，需要一个能够让医生和患者避免直接冲突的第三方。医患从鱼水关系变成水火关系，就在于双方在发生医疗纠纷时，缺乏一个有公信力的第三方去“隔离”双方，使医院和医生不得不直接面对对医疗充满了不切实际的期待、失去理性的患者或其家属。

还需要客观中立的媒体。不得不说，媒体在妖魔化医院和医生中扮演了很不光彩的角色。一事当前，不问是非，首先站队，带着一种“患者是弱者”“要替我们患者维权”的心态去报道医患冲突，这对医院自然是很不公平的。医生并不代表着邪恶，患者并不代表着天然的正义，而媒体喜欢自以为正义地站在“弱者”那一边。加上一些记者缺乏基本的专业素养，而医学报道又是一个需要专业素养的领域，专业的缺失使医生不断被误解和误读。

医疗不该市场化

文/俞天任

连岳老师在谈医疗腐败问题的时候，提出了一个“市场化”的想法，在这个问题上笔者不敢赞同连岳老师的看法。

首先，和连岳老师一样，笔者对中国的医护工作人员也深表同情。在任何其他国家，医生都是顶级收入阶层，而中国的医生——可能在一个医院里有那么几个“收入尚可”的，但就整个群体来说绝对谈不上“高收入群体”。而在美国、日本，一个普通的医生就能把高级公务员轻而易举地甩出五公里去。

中国的医生收入偏低，同时所冒的风险却是全世界最大的，他们一直为政府在医疗方面的失政买单，经受着“医患矛盾”的拷打，有时甚至要付出生命的代价。

但连岳老师接下来的论述就不能同意了，连岳老师说医疗腐败是合理的，因为市场没有给医生以正当的报酬，所以就应该以医疗腐败的形式来补足差额，要真正解决这个问题只能靠“市场化”才行。

中文中经常有一些很有魔力的字眼，比如“改革”和“综合治理”之类的，如果说这类字眼能够被目的完全不同的人拿来当个大筐，什么都能往里装，那么还有一些本来含义很明确的字眼也经常被人到处使用则就是一种名词拜物教了，这类字眼有“市场化”和“高科技”等，只要看简化汉字传媒，经常能看到这些词汇，不管要解决什么问题肯定会有人提出这么几个字出来，算是一种市场万能论或者科技万能论吧，但是市场化或者高科技到底是不是万能的呢？

连岳老师并没有描绘出示意图出来——哪怕是初步的市场化到底怎样解决这个问题。

市场化是什么？市场化的目的是什么？某个行业的市场化就是政府不再去干涉这个行业，任凭市场规律去起作用，对于这个行业来说，市场化的目的是追逐更大的利润，也就是说市场化就是由金钱和利益来决定一切。

对于生产和制造行业来说，市场化是正确的，但对于教育和卫生行业来说，市场化则是万万不可的，要知道这个世界上敢在教育和医疗这两个地方说“市场化”的就只有中国了。

人类社会依靠我们的劳动才能维持下去，我们之中的每一个人都是这个社会所必不可少的，只有基于这一点，才能继续开始讨论。人类社会的功能趋向越来越复杂，对社会成员的能力要求也越来越高，参加劳动前的训练阶段也就越来越重要，维持社会成员的身体状态良好，能够为社会提供劳动也就变得越来越重要，这就是教育和卫生的作用。这两个行业都是社会为了自身发展而需要投入的地方，就是说从本质上来说就是“赔本”而不是企图从中得到经济回报的地方，这样的地方何谈市场化呢？

再说，现在的医疗腐败不就是市场规律发挥作用的结果吗？连岳老师也指出了这是“法定工资太一般”所带来的结果，这不就是“市场化”的反映吗？还要怎样市场化呢？

如果医疗真的实现了完全市场化，我相信有一部分人看病不说更加方便起码也不会更加不便，可是其他的更多的人怎么办？这个社会还是没那么有钱的人占了绝大多数。一个高管白领得了阑尾炎开一刀就解决了问题，难道一个砌墙的农民工得了阑尾炎因为他没有开刀的钱就活该咬牙硬熬吗？

现在把《中华人民共和国宪法》第45条的前半原文抄录于后：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”

也就是说每个公民都应该享有医疗服务的权利。机关的处长也好，贵州大山深处的老农也好，都有同样的权利。可是市场化能够保证这些权利的实现吗？如果从市场的角度出发，医院的选址肯定是在北京城里而不会在贵州的大山里，那么贵州的大山里怎么办呢？

就是说教育和医疗决不能搞市场化，这两个行业是政府向国民提供福祉的行业。

连岳老师的观点其实有两个问题，第一是连老师把现在医疗资源不足而且分布不均的现象固化了，第二是连老师把现在政府不问医疗也固化了。如果在“现状万岁万万岁”的前提下来讨论这个问题的话，那就只有像连老师这样的结论，也就是说谁送的红包重谁才能得到健康。就像微博上有人在讥笑笔者的观点是“相当读者文摘，但仔细想想经不起推敲”。

其实不需要推敲，欧洲和日本都是国家在掌管着健康保险，英国干脆就是以国家税收来进行运营，只有美国除了老人医疗之外还在实行自由诊疗制度，但即使在美国，奥巴马也已经开始了实行全民健康保险的行动。说“经不起推敲”的那位朋友不知道这个世界不止一个中国。

有这么一种说法：“中国有覆盖面最广的健康保险”，这句话只有在“太平洋里打了个鸡蛋，于是环太平洋的人都喝上了鸡蛋汤”能够成立的时候才有意义。

笔者有严重的心血管疾病，现在心血管内还装了五个支架，笔者曾经把一些经历写成文章在《经济观察报》上发表过，除了介绍日本的医院之外，捎带着也介绍了日本的基本医疗制度，包括医疗费用问题。根本就不认识一个医生的笔者在发病开始之后的两年内，前后在两个医院做过六次手术，没有送过一个日元的红包，也没有付过什么高昂的医疗费，到现在还是活得欢蹦乱跳。

会不会有人说：“因为日本是发达国家，所以他的工作做得好。”说这句话的人不了解情况，日本从1935年开始就实验实行国民健康保险了，1938年开始公布了《国民健康保险法》，从1961年开始就正式把全民强制纳入了国民健康保险体制，没有人会认为那时候的日本会比现在的中国更加发达吧？

日本政府为了国民的健康做了大量的工作，笔者在《谁在统治着日本》中介绍过日本的高级公务员们，这个制度是他们从德国学来以后做了大量的工作使之能适应日本的实际，如果中国真要想把医疗保险弄好，那还有相当多的工作等着去做，而不是像现在这样连缴费多少，报销比例多少全是领导大脑一拍的后果。

让我们来纸上谈兵地看看要做哪些工作。首先，估计大家都不会反对医生应该比别的职业从业者得到更加高的报酬。在中国之外，几乎所有的国家和地区都是这样，如果有人看到医生的报酬眼红的话，他也可以去从医啊，只要他能考上医科，拿到医生执照，别人不会有意见。那么医生应该比别人高出多少呢？这就牵涉到一个“除医生之外的人的平均收入究竟是多少？”的问题了。有这个数据吗？没有，大家都知道光统计工资收入会得出多么荒唐的结果出来。

有了社会平均收入，就可以定义医生的收入了，不管是高于别人20%也好200%也好，反正医生的收入线就可以出来了。接下来就是这条收入线如何实现法。医生的收入只能从医疗费中来，于是就要对医生的医疗行为进行统计分析：能看多少个门诊？能做多少个手术？能开多少个处方？而一般的医生进行这些医疗行为的频率又是多少？有了这些数据之后才能定义出来一个“医疗报酬”，规定看门诊收多少钱？做手术收多少钱？

笔者相信没有一个医生会喜欢从患者那儿拿红包，堂堂正正拿自己的高工资多好啊！能挣这么高的工资，说明医生优秀，而能拿这么多外快，只能说明这个社会的变态。

剩下来的是这些钱由谁来出？医疗保险报销部分是多少，个人承担的部分又是多少？医疗保险为什么能报销这么多？财政根据在哪儿？医疗保险的基金是如何构成的，个人缴纳的负担是多少，雇佣单位和国库补助的比例又是多少，国库补助的部分有安定根据吗？会不会发生突然无法补助的事情，这些都是实实在在的问题。

只有认认真真解决了这些问题之后，才能解决现在医疗保险乱象丛生的问题。

所以“只有有利润可追逐，医疗才会发达。无利可图，他人为何要关心你的健康？”这句话是不正确的，医疗技术、医疗设备和药物的开发本来就不是医疗行业的事情，分别是科研和制造业管的，那边早就市场化了。至于他人是否关心我的健康也不是什么问题，只要有政府关心就行了。政府的作用是什么？不是盖房子也不是做生意，而是为国民搞教育搞医疗的。

医疗行业应该市场化

文/ 刘远举

“医疗行业该不该市场化”，其实并不该那么费解。市场化虽然追求利益最大化，但是，市场的好处在于每个人追求私利的时候，同时能实现全社会福利的提升。这也就是亚当•斯密“看不见的手”的经典论述：“我们今天所需的食物和饮料，不是出自屠户、酿酒师或面包师傅的恩惠，而是由于他们自利的打算。”“当他这样做的时候，就会有一双看不见的手引导他去达到另一个目标，经常促进了社会利益。”

当然，市场会有失灵，但这并不能否认市场的基础性作用。

如果说医疗和教育行业，一个是使人身体好，一个是使人劳动好，是向人们提供福祉的行业，所以不能获利，必须赔本，不能市场化的话。那么，照这个思路，使人活下来的粮食行业，当然也不能市场化。其实，除了粮食，自来水、供电、服装、汽车、CPU等等，提供的都是必不可少的福祉，离开了哪一样，都会天下大乱，社会崩溃。但拜市场所赐，这些行业不仅没崩溃，反而供应充足。

现代大分工的市场化就像一张网，不同行业通过这张网连接在一起，牵一发而动全身。制药、医疗设备行业虽已经市场化，但这些行业是医疗行业的下游产业，没有上游的兴旺与发达，就没有下游产业的发达，也就没有医疗设备、制药的发展。道理非常简单：如果不赚钱，医院干吗买几千万的核磁共振？如果不是利益推动医生追求更好的疗效，为啥要冒险用新药？

市场化会导致医疗资源集中，这对贵州大山的农民不公平吗？答案是否定的。医疗资源虽然集中，但病人真正有大病重病时，能够自己去到大城市。当然，这会不方便，会有路费，但医疗资源的聚集，却是一种降低成本，提升医疗服务水平的必然。

用一个形象的例子来说明。现在CT、核磁共振在大城市都比较普遍，如果把相同的预算平均分配到每一个村，可能连最简单的B超也买不起。也就是说，当医疗资源按地域平均分配的时候，病人享受到现代科技的机会才真正被剥夺了。

设备是这样，医疗技术，甚至医疗行业的智力资源也是这样。一个高水平的医生，需要学术资源，需要各种病例，需要实验室的支持，甚至需要行政资源，派到贵州大山里面去，只能说是暴殄天物。

其实，医疗资源的分散，以前搞过。毛泽东一声“把医疗卫生工作的重点放在农村”的指示，大批医科毕业生下放到偏远农村。但是，事与愿违，原本应该进行高端医疗工作、研究，在那个年代非常珍贵的医科大学毕业生，却去做了诊治感冒、接生，甚至为饥饿的人注射葡萄糖等最基本的工作。

医疗资源的聚集，经济学上叫作产业聚集。产业聚集的好处和动因都在于减小成本，促进技术、质量的提升。富士康周围100公里内，就聚集了大大小小的各种行业形成的产业链，在一个小地域范围内给富士康提供各种支持，不但节省交通费用，也节约了沟通的成本，企业对需求的反应也更加迅速。从零件、原材料到招工中介等等，没有这些产业链，富士康就成了无本之木。所以，产业聚集是好的医疗的必要条件。虽然边远地区不方便，但是，“能治好病”比“出远门”更重要。

那么医生该拿多少报酬呢？计划有效吗？答案也是否定的。

如果参照国民的平均收入，简单地给医疗行业定一条收入线，然后简单地根据一个医生平均门诊多少，手术多少，开多少处方，来划定门诊、手术、处方的单次报酬，这既没有认识到医生工作的本质，甚至是对医生工作的庸俗化、简单化。

首先，参照国民的平均收入给医生收入划线是一种计划经济的思维，作为一个群体的医生收入，应由无数单个医生的市场价值加总而成。但是，和其他行业一样，医生的群体庞大，即便在医生群体内，收入分化也很大。更何况，所有的这一切，还随着时间在变动。所以，即使可以统计过去医生群体的收入，也无法用于未来的指导，只能靠市场的分散定价。

其次，医疗是高技术含量的工作，不确定性很大，很难用流水线上的计件方式来统计报酬。实际上，也正因为如此，医生很容易绕过、利用这个制度，为自己增加收入。这种简单计件的计酬方式，正是导致大处方、过度检查、过度医疗的原因。所以，医生的收入应该精确聚焦在医生劳动的最本质环节——诊疗阶段，而这也是医药分家改革的思想基础。

当然，对于一个医院内部，的确需要制定这样的计酬机制，甚至医生的职称也是计酬的一个标准，但是，这样的机制只能是大的外部市场化环境下方便医院内部管理的一个节省交易成本的方式。只有医生能够通过自由执业的流动性，在市场中确定自己的价值，或者更精确地说，确定医生最本质的劳动——诊疗环节的价值的时候，才能在此基础上，在医院内部确立一个合理的医生诊疗服务的价格。

律师、医生在国外都是高收入行业。中国真正出现律师是在改革开放后，也正因为如此，律师行业的定价是市场化的，职称等反而退其次。也正因为如此，当某个律师有了自己的市场价格后，根据单个案件定价是合理的。如果没有市场化定价的前提，企图计划律师的收入该是国民的多少倍是徒劳的与僵化的。医生的工作性质类似律师，都建立在不确定性上，很多时候，也都是无法再返工重来的。

在文章最后，需要声明的是，医疗市场化与政府增加医疗公共开支、健全医疗保险、为公民购买医疗服务并不矛盾。医疗行业的市场竞争，反而能提高公共开支的效率。在这一过程中，最关键之处在于消费者具有更大的选择权，而消费者的选择正是市场的基石。

免费医疗能否成真

文/景凯旋

最近，俄罗斯卫生部长宣布全面实行“免费医疗”制度，财经网就此做了一个调查，有近80%的网友支持在中国推行全民免费医疗制度，社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏教授对此回应说，不要幻想所谓“免费医疗”。

他认为：一、如果真的搞免费医疗，那么所有的医疗费用肯定全部来自税收，但财政的钱还得由每个人出；二、如免费医疗，或者公费医疗价格很低，那么所有的人都会去排队，人性决定必然导致过度需求；三、对于实行公费医疗的国家和地区，公立占主导情况下医生护士一般是拿死工资，没有激励，工作积极性肯定存在严重问题。

建立合理的医疗制度在全世界都是一个难题，朱教授本可以提出更正面的建议，但他却找出一些不合逻辑的理由。

他认为，要是在中国搞免费医疗，结果就是没关系没钱的人得排队，而有关系或者有权力的人就不排队。但如果说免费医疗会造成过度需求，导致所有人都要去排队看病，要看关系和权力，“结果肯定是弱势群体看不上病”，那么，自费看病则是要看钱，虽然看病的人可能少了，但一切由钱来决定，“结果肯定是弱势群体看不上病”。近来新闻报道的那位无钱手术的农民郑艳良在家中自己锯腿，就是一个例子。朱教授为弱势群体的考虑最终还是一句空话。

从制度安排上看，免费医疗属于高福利的公共政策，为社会主义或民主社会主义所主张；自费医疗则属于低福利或无福利的公共政策，为初期的自由资本主义所主张。免费医疗就是当年社会主义苏联创立的，西方发达资本主义国家后来吸收了这一社会主义因素，通过税收来投资免费医疗，使得资本主义制度能够长盛不衰。朱教授的观点基于资本主义市场经济，所以他提到免费医疗须由每个人多交税，但他好像不知道中国人也交税，而且是世界上税负最重的国家之一。

因此，朱教授的观点既不是社会主义的，也不是资本主义的，而是在维护一种不公平的逻辑，即北大教授李玲所说，高级官员享受免费医疗，普通人实行自费医疗，而正是那些享受免费医疗的某些高级官员反对全民享受免费医疗。说到底，这其实是个维护特权的问题，所以我同意李玲教授的话，当年经济落后都能实行公费医疗，如今经济发展了，全民免费医疗并不是无法实行，而是由于把市场经济规律套用到医疗制度上。

进一步说，这只是对多数人实行市场规律，对少数人则非。岂止医疗制度，这样的逻辑已经成为改革各个方面的特色。如前所述，如果将福利看作是社会主义主张，将私产权看作是资本主义主张。那么当下的情形是，当老百姓要求享受社会福利时，政府就给你讲资本主义；而当老百姓要求维护房产权时，政府就给你讲社会主义。结果，我们放弃的是资本主义和社会主义好的方面，吸取的是两者坏的方面。我把这种逻辑称为趋坏逻辑，正是这种趋坏逻辑造成更大的社会不平等。

至于朱教授谈到医生的激励机制，认为免费医疗制度下的医生缺乏积极性，这同样是似是而非的逻辑，医生缺乏积极性是由于坚持医疗单位国有制，同时又搞市场化的自费医疗，它既不是社会主义的，也不是资本主义的。正如医生网友“刚强胆壮777”所言：“医生是最欢迎免费医疗的，中国医生最希望自己像西方的医生那样，只管诊病、治病，不管费用高低。但是实际上，中国医生的劳动却被中间环节严重地盘剥了。因此，建立所有医生的自由执业制度非常重要。”

总之，对于正在进行的改革，如果多数人不能享受改革的成果，只能承担改革的代价，这样的逻辑是难以说服人的。朱教授的逻辑是不公平的、趋坏的逻辑，而不公平的、趋坏的逻辑决不是人民心目中改革的逻辑。

致反对免费医疗的人们
—— “高福利”，你怕得着吗

文/刘洪波

俄罗斯搞免费医疗，中国有不小的讨论，比斯诺登揭露美国搞监听热闹得多。主流的声音很明确，世上没有免费的东西；免费医疗不必羡慕，不可行；免费医疗造成浪费。

世上根本没有免费的东西，这是“世上没有免费午餐”的重申。绝对来说，正确得很。一切公共免费品的提供，无非来自税收，这就不是免费。好吧，就算“免费终究是虚伪的”，交税后还能得到些免费的公共品，总比只交税什么都得不到要好吧。

“免费医疗不必羡慕”，这是在说什么呢，是说不免费比免费好吗？“不可行”的意思，是条件不具备所以不可行，还是无论社会何时都不可行？若只是现在不可行，那就是免费的想法还可以有；如果无论何时都不可行，那就是免费的念想都该消灭。

免费医疗造成浪费，这确实是个道理。在医疗可以公费的时候，不知有多少乱开药的事情，有的医院甚至能够开到生活大件物品。不过，这算是管理漏洞，还是免费医疗要消灭的理由呢？世界上有汽车，就有车祸死人，每年死在车轮下的人可能上百万，我却没听谁说消灭汽车以杜绝车祸。

医疗是不是应该免费，是不是可以免费，我其实说不清楚，但不管免费不免费，道理都应该说得讲究一点。反对免费，是因为免费在逻辑上永不成立？还是因为免费在现阶段不具可操作性？是为了避免免费造成的浪费，还是为了保障得更好？要说得让人信服才好。

最不能令人信服的，无过于享受着免费医疗的人来说“免费医疗不可取”这样的话。绝大多数人已不再享受公费医疗，但仍有极少数人是有公费医疗的。没有资格免费医疗的人，也没有资格去制定医疗政策；能制定医疗政策的人，却基本上属于享受免费医疗的人群。

如果免费医疗是个坏东西，为什么享受这种政策的人不放弃，道理不能以身作则地讲，能说服谁呢？如果说免费医疗是个好东西，只是现在还不能普遍提供，那么为什么不能“人人平等”，让公务员群体跟别的群众享受一样的待遇呢？享受公费医疗的人，应是这个社会中“关键的少数”，人不多，支配资源的能力却很强，制定政策是其拿手好戏，消耗的医疗费用也往往以一抵百。如果把这些“关键的少数”开销的医疗费用平摊给普通人，大家的医疗保障能够提升很多，为何他们不做此退让，而只去讲“没有免费午餐”和“不可行”的道理呢？

要求不免费的还有学者。现在可不是“脑体倒挂”的时代了，“拿手术刀不如拿剃头刀，造导弹不如煮茶叶蛋”的往事不堪回首，但一去不复返了。想当年，他们也曾嗷嗷叫唤，要改善待遇，要大呼度日之艰，现在不会了，他们已经富起来，“世上没有免费午餐”，差不多已经成了流行而且不二的信仰，其支付能力、保障水平也大抵可以支撑得起“不免费”的信仰，不是剃头匠和扫地工可比。

产业界人士也不会同意免费医疗。任何免费的想法，都是与市场背离的；如果没有市场，产业就不复存在，“以盈利为目的”的行为就失去了基础。因此，免费医疗，医院不能赞同，医疗产业不能赞同，任何产业界人士都将反对。

不只是医疗不可以免费，所有福利都在被当成有害的东西。对此，官产学是有共识的。官产学的人数相加不会超过人口的20%，但掌握的话语资源、决策资源和经济资源，远超过80%。这就是为什么我们越来越多地听到对民粹主义的批判，甚至对民主主义的警惕。在一个民主的制度里，多数人的意志决定社会的走向，只是不得对少数人施行暴政，所以建立基本的福利会成为普遍的政治许诺；而在官产学共享决事的地方，多数人成为被提防的对象，福利也成为需要清除的无益开支。

当然还不好过于赤裸裸地彻底反对福利，有伤其人道的形象，而是在基本无福利可言的环境里大声批判“高福利”，就像福利已经大大过剩了似的，要大家吸取欧洲因高福利而老迈，发放一点最低生活保障则很怕“养懒汉”，用冰箱的不给，有手机的不给，不参加社区劳动的不给等等。福利造成效率的损失，而效率是最要保证的，所以最好是没有福利。低保总共发了多少呢？从舆论看，似乎到处都有冒领低保、不想做事吃低保的人。“应保尽保”做得如何，我们不太知道；存在“冒领低保”的现象，报道很充分。

这是一个原本难言福利的社会，却时常读到对“高福利”的警醒；这是一个原本没有免费的地方，却总是看到对免费的驳斥。这很滑稽，就像看守对着囚犯揭露自由之虚伪，就像胖子指着饿殍批判营养过剩。要人认清高福利和免费之害的，一部分恰好正是这个社会中极少的享受着高福利和免费的人，还有一些却是自以为认清了社会真理的帮闲者，正所谓“虽无有闲者的位置，却有有闲者的意志”。

从免费医疗看人类的理性自负

文/刘远举

俄罗斯宣布免费医疗，让很多中国人激动，然后愤懑地批评政府，与此同时，另一小部分人也激动了，不过他们批评的不是政府，而是免费医疗本身。当然，真理不一定掌握在大多数人手上，特别是对于这种需要一定经济、社会、政治知识的问题。不过呢，“要知朝中事，上山访野民”，大多数草根所希望的，也不一定完全没有道理，即便没有道理，起码也有生命力——有时候，所谓野火烧不尽春风吹又生，生命力本身就代表着大道理。

在俄罗斯的免费医疗制度下，每一位俄罗斯公民可享受国家保障计划下的医疗服务，且医疗服务项目每年都会增加。理论上，所有公民同等待遇，任何人都不会因没有钱而被医院拒之门外。

俄罗斯的免费医疗是建立在强制医疗保险基金制度上的，这可以看作一种“免费医疗税”，其更远的渊源就是苏联时期的社会主义计划经济。实际上，和中国网络上很多人认为的不同，俄罗斯的免费医疗并未涵盖所有医疗服务，高端项目还是需要自费。而且，与苏联时期的面包、黄油一样，免费医疗的供给效率也很低，充满着强制转诊、床位不足、免费指标寻租、排队、腐败等匮乏与质量方面的问题。

这个问题肯定不能归咎于体制，英国、瑞典都有免费医疗制度，情形也好不了太多。英国人引以为傲，并在奥运会上展示给世人的国家医疗服务系统（NHS），创立于1948年，是英国福利制度中一个重要组成部分。这个系统的宗旨是：政府通过财政拨款，提供80%的经费，向全体国民提供基本免费医疗服务。2012—2013财年英国医疗保障体系的年预算为1080亿英镑（约合1.08万亿人民币）约占英国GDP的9.4%。

和所有强调“公平”和“免费”的体系一样，这个系统长期受效率问题困扰，比如看病、手术需长时间等候。更重要的是，效率低下甚至已威胁到公平与正义。根据２月，英国政府调查报告的披露，隶属该系统的斯塔福德郡医院，在2005年到2009年间，因过分削减开支，罔顾住院病人基本护理标准，导致约1200名患者得不到及时治疗而死亡。许多患者被开错药，受虐待，喝不上水，只能喝花瓶里的脏水。这个状况并非独此一家，目前，已有14家医院卷入了这次丑闻，其中的不必要死亡病例数量或已上万。英国首相卡梅伦称：“国家医疗体系存在大范围失职，这不仅是医院自身的问题，而是整个医保系统的弊端，包括其监管机构卫生部。这已不是错误，而是十足的恶行。”所以，说这个系统追求公平，反而威胁到公平与正义本身，并不为过。值得提起的是，太阳之下无新事，这不过是众多追求天堂却掉入地狱的无数例子中最微不足道的一个。

本质上看，免费医疗的逻辑、世界观基础是建立在一种“理性的自负”之上的。这种“理性的自负”认为人能够通过理性，克服贪欲、懒惰——官员勤勉、医生热忱，病人也不多取分毫。从更大层面上看，二战后，随着人类经济技术水平发展到一个新高度，也滋生了这种“理性的自负”，共产主义实验在全球各个地区如星星之火，但星星之火终未燎原，人类以惨痛的代价认识到这种“理性的自负”的虚妄。特别是在经历过了共产主义实验，以及后30年市场经济带来的繁荣，中国人对这种“理性的自负”的认识更加深刻。

但是，与此同时，在另一个方向上，也生出了一种“理性的自负”。

对生存的追求是个体的本能，生病后获取治疗也是最为直白、最能唤起响应、最有道德压迫力的诉求。从心理学来看，健康是人类的一个心理上的保健因素而非激励因素，简单地说，即没有失去健康的时候不知道它的可贵，而一旦生病，花再多的钱在健康上，带来的也只是恢复常态，既不能炫耀，也没有自我满足的提升。所以，虽然人们为了健康不惜一掷千金，但始终觉得这是一种额外的负担。

与此同时，公民普遍存在着财政幻觉。所谓财政幻觉，指由于财政收支过程的复杂性，让公民不能完全理性理解，产生对税收负担的错觉——往往只感觉到政府开支为自己带来的好处，而忽略政府开支背后税收给自己带来的痛苦，因而人们普遍呼吁政府承担起包括医疗在内的更多责任，刺激政府扩大开支。

伴随经济发展，人群出现贫富分化，人们的纳税高低不同，纳税多的是少数人，而选票却是一人一张，于是，除了财政幻觉刺激政府开支，民主政治中的一人一票也使政府扩大开支成为一种选民理性下的必然。所以、英国、瑞典、俄罗斯，甚至美国医保改革都朝着更大政府开支的方向而去，有着一定程度免费医疗的色彩。

人类社会一直存在着同情、贪婪、感性，在这些基础之上，从鳏寡孤独皆有所养，到乌托邦，人类社会中一直潜藏着世界大同的价值观，每当时机“合适”，总会跳出来，企图实现自己，却一再铩羽而归。所以，市场虽是理性的最好选择，财政幻觉，生命权的道德绑架，通向的结局并不美妙。

不过，太长的逻辑链总抵不过人类原初的、朴素的、直接的同情心，也抵不过非理性的财政幻觉之下的贪婪。人类从来不可能把这些非理性因素从人类文明中切割出去，而当无数乌合之众的非理性聚集起来的时候，主观就变成了客观，这种非理性就成为民主政治的理性前提。

在这个前提下，国家介入医疗，就成为民主国家的普遍现象与趋势，而不是相反。当然，良好的政治必须在两端之间反复权衡，同时与两种“理性的自负”开战。在这个阶段，认为人类的理性已经足以排除那些朴素的同情，可以用高度理性的态度认识自我的生命，用长逻辑链去破解财政幻觉的迷思，其实，也是一种“理性的自负”。

民资办医不能绕道走

文/胡舒立

公众对医疗改革的关注日益升温。分歧仍然不少，但有一个共识已经形成，就是要增加供给，调整结构，这意味着医疗机构的数量增加、效率提升和资源配置方式的改善。我们需要更多更好的医院。

民资办医在这一背景下被提上议事日程。作为新一届政府“健康产业新政”的部署之一，国务院近日下发《关于促进健康服务业发展的若干意见》（下称文件），并由发改委负责解释。相关政策明确表示，“放宽市场准入，凡是法律法规没有明令禁入的领域，都要向社会资本开放”，态度之迫切，言语之热诚，政策惠及面之广，均属空前。

应当承认，此举方向正确。启动于2009年的新一轮医改已进入深水区，注入社会资本一直被视为引入市场竞争机制、从根本上推动改革的源头活水。不过，近年来中央政府一直主张“开闸放水”，地方政府也有颇多配套举措，民资办医至2013年已逾万家，占到医院总数的四至五成，数量不可谓不多。但民办医院接诊的患者，却不到接诊总量的一成。民间力量没有在影响市场、改变供求上起到显著作用。

原因很简单：由社会资本举办的医疗机构大多规模小、技术差、服务能力薄弱。虽然数量不少，却无法改变中国医疗供给的格局。只要优质医疗资源仍然集中在公立医院，医疗布局仍以公立医院为核心，医疗供给“管办合一”，医疗资源配置就会继续扭曲下去。社会资本办医在这样的环境中不可能实现有效竞争，预期的“鲶鱼效应”也无法形成。

所以，当前有实力的投资者虽多如牛毛，在医疗领域却仍是涉水者少，观望者众。既然供方资源无法有效配置，群众的“看病贵、看病难”问题很难获根本性解决。

此次新颁布的国务院文件意在重申市场化改革方向，为社会资本的进入再添助力。文件首次将“健康服务业”作为一个完整的产业集群来扶持。其体系庞大，涉及面广，涵盖医疗服务、健康养老、健康管理、健康保险以及药品、医疗器械、保健用品和食品、健身产品等支撑产业。目标是到2020年总规模达到8万亿元以上，“成为推动经济社会持续发展的重要力量”。

为此，除了强调向社会资本敞开大门，文件提出了放宽市场准入、加强规划布局和用地保障、完善财税价格政策等七条具体措施，其中，强调给予社会资本比较平等的待遇，是一大亮点。

然而，此次文件在与民资办医直接相关的公立医院改革方面，态度仍较为保留，令人遗憾。

以最为核心的医疗服务业格局设计为例，文件特别强调区域卫生规划和医疗机构设置规划的作用，要求“明确公立医疗机构的数量、规模和布局，坚持公立医疗机构面向城乡居民提供基本医疗服务的主导地位”。但是，对公立医院与民营医院的关系却没有清楚阐释。应当明确公立医院的负责范围，限制其“特需医疗服务”；放手让社会资本以多种方式参与公立医院改革，适度降低公立医院比重；调整和新增的医疗卫生资源，优先考虑向社会资本办医领域倾斜——这些基本问题并未提及，民资入医的前景因之显得并不明朗。

医生资源是医疗服务行业的根本，是最有活力、最稀缺的要素。目前，中国绝大多数医生仍集中于公立医院，受制于“单位人”身份束缚，“解放医生”是业界最强烈的呼唤。此次文件提出，要“不断深化公立医院人事制度改革，推动医务人员保障社会化管理，逐步变身份管理为岗位管理”，很有积极意义。但文件中“加快推进规范的医师多点执业”的说法，与业界期待的“医生自由执业”仍有很大差距。而放开自由执业，才能为民资入医解决人才来源。这是在人力资源的意义上打破旧有格局的关键之举。

新一轮医改至今，医疗保障体系逐步健全并升级，是最为瞩目的成绩。但是，随着作为需方的患者支付能力提升，作为供方的医疗服务改革更显滞后。在主管部门限定的框架下，公立医院的实质性改革进展有限，其中一些试点单位组建大型医疗集团、扩张规模的做法，也使人对其效率心存担忧。此外，许多基础性改革仍有待按市场化原则推进，包括打破价格管制，结束“以药养医”的局面，积极营造健康的市场环境。

医疗改革的核心问题，仍然是政府与市场的关系。必须触动现有利益格局，吸纳更多的市场主体，形成市场竞争机制，理顺扭曲的医疗资源分配格局。历史性拐点的出现，寄望于一盘大棋。

医改该往何处去

文/刘波

最近俄罗斯的“免费医疗”政策在中国引发热议。它被以讹传讹以为是新推出的政策，一些对官媒宣传不满的人走到另一个极端，对民主转型后俄罗斯人的生活改善程度作浪漫化的夸大。与此同时，国内又存在看病难医药贵引发的怨气和某种怀旧情绪，以及对免费天堂的期待。所有这些因素结合在一起，导致了对俄罗斯医疗制度的某种“非理性羡慕”。

但很快就有专家指出，俄罗斯的医疗并不是完全免费的，在很大程度上是苏联时代公费医疗的遗留物。其实，苏联时代的计划经济体制虽然限制了人的自由，但另一方面也为至少一部分人提供了全面的保障，让他们安于自由的受限，否则一种纯粹压迫性而不具某种收买性的政策也不太可能成功延续数十年。

任何地方都没有看病可以完全不花钱的魔法，尤其是现代社会医疗费越来越贵的情况下，问题只是这钱是私人出还是国家出。但即使来自国家财政，其最终来源也是国民的纳税。所以“免费医疗”更准确的说法应该是“公费医疗”，但在国内目前语境下，公费医疗成为公务员等群体所享有的特权的代名词，容易刺激民众情绪，所以媒体采用了“免费”这一有迷惑性的说法。

国家对医疗等福利大包大揽，往往给民众造成“受照顾”和“占便宜”的幻觉，但“羊毛出在羊身上”，而国家统一包揽的时间一长就容易造成僵化，代价往往是医疗消费者的选择权受限，医生因缺乏私营机制之下的激励而不愿努力提高医疗水平，服务态度差，此外还有医院资金不足设备老旧，供给不足导致的排队、延误治疗等。除了俄罗斯之外，英国在二战后根据当时流行的国家福利思想建立起来的国民卫生服务体系（NHS），运行几十年后也弊病丛生。

但是，一些专家对术语的“较真”不能抹杀老百姓朴素情感的合理性，何况即使是那种很有缺陷的全民公费医疗制度，政府现在也没有任何构建的意图。现实中，老百姓看到的是医疗资源的分配不公和看病难，希望政府在医疗方面负起更大责任，最起码是为所有人提供基本医疗保障。这样的愿望合情合理。所以我们与其批评老百姓不切实际的乌托邦想象，还不如敦促政府更好地负起基本医疗保障责任。

从理论上说，提供基础性的医疗公共物品以保护公民的基本健康权，是应该由政府坚守的一个底线。为此应该建立一种基本的医疗保障制度，确保人人病有所医，拥有生命尊严。在这个基础之上，通过市场化的医疗体系，让人们享有充分选择权，来满足因收入和意愿因素而产生的差异化的医疗需求。政府不是全部包揽也不是彻底不管，平衡应该在一个中间点，政府措施应该带有帮助弱者以平抑社会差距的效果。而当前中国医保的现状是有正式工作和薪酬高者保障高，很多“体制内”的人更是继续享受着公费医疗福利，失业或者无就业能力者以及农民工等流动人口享受的医疗保障很少。为了改变这一状况，必须进一步强调政府在医疗保障中应负的责任。

政府责任之一是实现医保体系并轨和公平化，真正完成全民医保工程。我国在最早建立的城镇职工基本医疗保险制度之后，又建立了新型农村医疗合作制度和城镇居民基本医疗保险，目前呈现三轨运行态势。据统计，截至2011年底，三种保险的参保人数已经超过12.8亿，有人依此认为中国基本实现了全民医保。但是不能把覆盖率和保障水平画等号，因为这三种制度的保障程度不同，城镇职工享受的保障水平远高于城乡居民。政府应该推动其衔接工作，最终并轨为统一化的国民医疗保险制度，实现医疗筹资和服务的公平，不能因为城乡差异、所从事职业的差异而有参保机会上的不同。

政府责任之二是完善医保统筹，确保流动人口的保障权益。当前医保统筹体系呈现出一种碎片化状态，而农民工等人口的流动性强，在工作地点转移后往往不能将医保转移，这也挫伤了他们参加医保的积极性。虽然《社会保险法》明确规定“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算”，但是因为各地地方政府为农民工缴纳的统筹基金的水平不同，水平高的地区不愿接受接续转移，经济发达地区的政府不愿背负担。因此政府应该负起责任，完善制度设计，以财政调剂方式协调各地的利益冲突，实现基本医疗保险的城乡统筹，进而实现全国性的统筹，让所有公民能顺利地携带转移自身医保关系。

政府责任之三是完全彻底地取消“体制内”人员享受的公费医疗。据报道，内地31个省份中已有24个全面取消公费医疗。但在名义上的取消之后，各地仍然存在着各种变种的残留，比如公务员虽然加入了城镇职工医疗保险体系，但仍享受着国家医疗补助，享受更高程度的保障。尽管，这可以作为一种降低改革阻力的过渡性安排而暂时存在，但为长久计，公务员所享受的这种特权必须彻底废除，政府补助应该给予真正的弱势群体。

政府责任之四是放松医疗市场管制以扩大医疗服务供给。现在我国医疗需求一方实行市场化的医保，但在医疗资源的供给一方仍存在严重的公立医院垄断现象。大城市的政府力量强导致医院主要集中于大城市，农村医疗基础设施非常薄弱，农民享受的医疗服务资源占总量的比例非常低，而城市里的高收入人群医保缴费比例与低收入者相同，却享受更高保障和占据更多资源，这违背了社会保障应该向弱势群体倾斜的原则。政府应该注重公平竞争的制度环境的培育，进一步放开民营医院的准入管制，对其实行具有灵活性的监管制度，解决民营医院的治理模式和责任机制难题，实现其企业化和法人化，并可考虑给予民营医院税负方面的优惠以促进其发展，以实现医疗服务更多、在地区上更为平衡的供给。

不附带任何成本的全民免费医疗是一种幻梦，但医疗保障中的政府责任缺失却是一个活生生的现实。引用清华大学教授秦晖先生的著名分析范式，医疗改革的方向应该是政府更大程度地放权，放开竞争和市场准入，同时更好承担起保障基本医疗福利的责任，而政府既“限权”又“避责”则是最差的选择。

医保异地结算要迈哪些槛

文/傅蔚冈

国务院办公厅在中国政府网发布《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》的通知，对2013年医药卫生体制改革的各项工作进行了安排，其中最令人关注的异地就医医保报销问题，获得专门阐述。通知要求，由人社部、国家卫生计生委分别负责，总结实践经验，大力推进异地就医结算，逐步推开省内异地就医直接结算。选择在部分省份试点，探索建立跨省异地就医即时结算机制。

对于那些生活在北上广等一线城市的当地户籍居民而言，几乎不存在异地医保报销问题，因为这些城市里集中着全国最好的医疗资源，居民并不需要通过奔走他乡来治疗疾病。但是对于那些缺乏优质医疗资源的居民来说，异地医保报销就是一个非常重要的问题，因为几乎所有的大病都需要到其他城市治疗。媒体曾统计过，在北京市三级医院里，有30%～40%的患者来自外地，专科医院的这一比例接近80%～90%，其中住院患者的比例还要高一些。

事实上，异地医保报销不仅困扰着这些专门为大病到外地求医的居民，也困扰着那些在外地就业的居民。2011年，中国城市化率超过50%，有将近一半的人口在城市中生活，但是真正拥有城市户籍的居民并没有这么多。2011年政府工作报告指出，当年外出农民工1.59亿人，这个庞大群体在外就业主要集中在建筑、餐饮和其他非正规部门，相当长一段时间内，他们在社会保障体系内并没有相应的位置，也就是说，所有的看病治疗都是由个人承担。

2006年，我国开始实行农民工大病医疗保险专项行动，之后农民工也出现了异地医保报销问题：当年全国就有2600多万农民工参加了大病医保，但是这些农民工的工作地却不确定，因此报销也成为问题。

从2007年开始，劳动和社会保障部就意识到异地就医医保报销这个问题，并开始着力推进。不过有意思的是，当时的异地就医保障问题的出发点并不是那些在外务工人员，而是出于对老年人看病的需要。2007年，时任劳动和社会保障部副部长的胡晓义指出，参加城镇职工基本医疗保险的退休人员中有一些在异地居住，带来医疗保险费用异地报销问题。胡晓义表示，为解决老年人异地看病报销难问题，劳动和社会保障部将在劳动保障信息管理网络“金保工程”中，增加医疗保险联网管理内容。

2007年的两会上，时任劳动社会保障部部长的田成平甚至提出，在两年内实现全国社保的异地对接，也就是说在2009年即能实现。不过从现实来看，“金保工程”并未实现全国范围内的异地就医报销问题，相反，随着劳动力流动数量愈加庞大，异地就医报销问题越来越严重。尽管问题越来越严重，但是有关政府机构对解决该问题的决心似乎越来越低，2007年就有在2年内实现全国社保异地对接的决心，但是此次通知却强调在省内实现异地就医直接结算。换句话说，6年过去了，在异地就医报销问题上，我们几乎在原地打转。

为什么异地就医报销会这么难？从官方的表述来看，这是因为我国各省份经济发展的差异非常大，各地的医疗消费水平和筹资的水平差异也非常大，完全实现全国各地统一标准、统一报销还有难度。不过在我看来，这并不是问题。在异地就医报销问题上，报销标准完全可以实行属人原则——浙江人在北京医院看病，当然是依照浙江的标准，因为每个省的报销水平都是按照其医保缴纳水平来决定的，而且这种做法可以避免就医套利：假设某地报销比例高，那么就会吸引其他地方的患者，从而给当地的公共资源带来浪费。

那么，为何异地就医报销问题一直未能得到解决？在两会上，胡晓义说这是因为“医保基金可能突破1万亿，人数和基金规模扩大，风险点也在增多。主要来自医保基金管理者内部，医疗服务机构、药店以及参保人员、患者三方。药店要实现全面联网监控难度较大”。在我看来，这些都不是问题：因为现有的医疗服务机构都是属于属地管理，只要所属地区的医保管理机构认可这些医疗机构的资质，那么他们就可以获得其他地方的承认，在单一制国家的框架下，在理论上认可其合理性并不难；而且从技术上来看，现代互联网技术完全可以满足这样的需求，很多保险公司甚至可以在全球范围内实现异地报销，为什么医保报销就会显得这么难？

为此，必须从根源上寻找异地就医报销的问题。顽疾出在哪里？在我看来，画地为牢的社会保障体系是最大的问题。发源于计划体制下的现代社会保障制度，本质上忽视劳动力的自由流动，因此所有的社会保障体系都是属地管理，表面上中国是一个单一制国家，但在社会保障方面的表现却比联邦制还有过之而无不及——目前的社会保障体系统筹层级太低，到目前为止有很多省份的统筹层级还是在地市级，尽管有些省份已经统筹到省一级，但是这与人口在全国范围内流动的现实却有着巨大反差。

当然，画地为牢的社会保障体系对地方政府却是有利的。如果目前就实现异地就医报销，那就意味着各地政府的资金存量会受到严重影响。

我们先来做这样一个假设，一位浙江患者在上海看病，按浙江标准可报销额度为10万元；如果能实现异地报销，浙江方面将直接向上海医院，或者是向上海的医保中心支付这10万元，在现有的技术条件下，在一周内实现资金清算绝无难题。但如果是不能实现异地报销，那么患者将自行垫付这笔费用，然后再向浙江方面请求报销，在现有的制度下，至少需要一个多月的时间。这一个多月的时间差，就可以大大缓解各省医保资金紧张的状况。相反，假如现在就能实现异地对接直接保障，那么医保资金困难的问题就会进一步恶化。

从这个角度而言，现在异地就医报销之所以成为难题，并不只是因为技术上的难题，同样的贫困地区，金融机构就可以实现全国统一结算，为什么医疗机构就不行？归根结底是经济利益之故，因为金融机构的统一结算可以提高资金周转速度，提高经济效益；而医保的异地结算却会让本地的资金外流，影响当地利益。为此，要在根子上解决医保的异地结算难题，提高统筹层级是不可回避的问题，这样才能抵消地方可能出现的抵制。

他山之石

中美医疗体制优劣辨

文/高昱

上期专栏写到我在美国一次糟糕的看病经历：一觉醒来后肚子疼，有医学博士头衔的美国大夫让我在医院里抽了两次血，开了一瓶止疼的泰诺，任何有意义的诊断或治疗都没有，最后我自己瞎猫碰死耗子一样去吃中药胶囊；等我病都好了，医生都不知道我究竟为什么肚子疼；然后给我寄来500美元的账单。因为我来美国的时候为全家买了医疗保险，所以只付了120美元，但这个几乎是最便宜的家庭强制性医疗保险，一年就要花我6400美元。

因为文章的标题是《美国医保：宰你也是没商量》，文章后面的评论迅即被唾沫星子淹没，义愤填膺的看官认为我是在为天朝糟糕的医疗体制张目，对标题中的那个“也”字视而不见。好吧，那我就比较一下中美两国的医疗体制。提前说一下，我对中美的医疗体制仍然是有弹有赞。

请允许我再讲个小故事。到美国之前，我在北京遇见一个美国教师，他对在中国看病的经历有令国人瞠目的好感：第一，花5元人民币门诊费就能看一次病，想找个主任级的医生最多也就挂个200块钱的特需号，而在美国，随便一个医院，看次医生要掏50～100美元。第二，中国医生真给你治病（言下之意就是医生敢诊断、敢下药），美国医生要谨慎得多，感冒发烧就让你回家休息，多喝水，虽然中国医生有过度医疗的问题，但每个病人不都希望快点治好吗？第三，中国医药费太贵，看个感冒就要三五百元人民币。跟美国比不算贵，美国任何一种病，只要去了医院找了医生，做了检查，起码也是三五百美元，如果上手术台，在病房里住上两三天，没有六七千美元下不来——到美国后我听到的留学生事例，证明他没骗人，一个简单的阑尾切割手术，收费高达8000美元。

跟中国人抱怨中国的医疗制度一样，我在美国碰见的美国人，鲜有不吐槽美国的医疗制度的。美国的医疗保障制度主要有公私两套系统，一是65岁的老年人和低收入人群通过参加联邦政府和州政府的医疗福利计划而获得基本免费的医疗保险，针对老年人的是联邦“老年医疗保险”（Medicare），针对低收入者的是各州“医疗辅助保险”（Medicaid）。二是大部分美国人参加的商业医疗保险，从以友邦（AIA）、大都会（Metro）为代表的多达数百家保险公司里选择其中一家购买医保，公司会替你交80%左右。这类私营的保险公司往往价格高昂，所以，目前有4750万美国人没有任何医疗保险，占15%的美国人口。

美国人说他们是发达国家中唯一没有实现全民医保的国家，我查了查，可能还真是。美国人最喜欢拿来比较的加拿大和英国，实行的都是公费医疗保险，政府直接从税收中拨款给公立医院，居民通过预约，获得免费医疗服务——当然，其代价是需要等待很长时间，不是几个小时，而是几个月。德国的模式也是社会健康保险模式和商业健康保险体系并存，但主要是社会型的义务医疗保险，雇主和雇员缴纳社会医疗保险后，政府对这笔基金（政府预算里也会做相应补贴）有统筹再分配权，保险金的再分配与参保人所缴纳的保险费多少无关。

奥巴马上台后，誓言要让美国实现全民医保。2010年3月，奥巴马主导通过的《患者保护和平价医疗法案》，其主要内容是要求各州扩大低收入者医保项目的覆盖面，政府给予相应补贴，将更多低收入者纳入医疗救助体系，并鼓励非营利性医疗保险的发展。而最具争议的是“个人强制”条款，这一条款要求所有美国居民在2014年必须购买医疗保险，否则将面临罚款。

但是“奥巴马医改”在美国社会引起巨大分歧。他所在的民主党认为医疗服务属于市场失灵的范畴，因此需要政府的有形之手通过社会财富的再分配进行改善，但保守的共和党人更希望通过市场竞争来提高医疗服务效率和降低医疗费用。这种对政府干预的分歧因为选举而政治化和意识形态化，连最早在马萨诸塞州强力推动全民医保的2012年共和党总统候选人罗姆尼都强烈反对“社会主义”的奥巴马医改计划，院外活动力量超强的保险公司和医疗及医药企业更不愿意政府介入医保市场。10月，已经折中很多的医疗改革法案正式实施，但被现实搅得一团糟。11月中旬盖洛普的民调结果显示，反对“奥巴马医改”的人数已经增至55%，支持者只剩下40%，43%的人预计医疗质量将进一步下降，仅19%的人认为将有所改善。

在中国，政府是否应该干预医疗服务根本就不是个问题。中国过去只有那些有单位的城市干部职工才有公费报销的医疗保障，广大农民只能享受赤脚医生的低级医疗服务。进入21世纪，中国的全民基本医疗保障体制在第四代领导人胡锦涛、温家宝执政期间迅速搭建起来，目前纳入该体系的人数已达到12.7亿人，占中国总人口的95%。短短数年建成一个覆盖人口最多、全世界最大的公共医疗保障网络——这是胡锦涛、温家宝十年可圈可点的几个政绩之一。

作为后发国家，中国对发达国家的医保体制进行了比较，最终采用的是类似于德国的以社会保障为主的现收现付型医保制度——事实证明，这是一条符合中国社会的正确道路。尽管面临医保账户资金不足的危险，看病贵和看病难的问题仍然突出存在，但总体而言，由城镇职工医保、城镇居民医保、新农合共同构成的中国全民医保，完成了从无到有的巨大飞跃。我们可以批评，但也需要看到进步。目前整个医疗体制最激烈的矛盾，已经从保障机制的缺失转向了医疗服务供给方的医院改革上，否则，如果在愈演愈烈的医患冲突中束手无措，再货比三家优选出来的医保机制都无法福泽众生。

在日本不送红包也能治好病

文/俞天任

收听笔者微博的朋友基本上都知道，笔者患有心肌梗死的毛病，而且还很严重，所以现在的生活方式就像一个和尚，不抽烟不喝酒也不动大荤。现在把笔者在日本的治疗经过向朋友们介绍一下。

对笔者来说，2010年真不是一个好年头，年初的3月份让汽车给撞了一次，而年底的11月又犯了心肌梗死。第一次发病以及治病的经过用《东瀛住院记》的题目在《经济观察报》上发表过，那里面甚至把费用都交代了，有兴趣的朋友可以翻出来看看，这次讲的是那以后的故事。

笔者发病时的CPK（磷酸肌酸激酶）最高值为1732IU/L，笔者所熟识的一位放射科医师听到这个数字，脱口而出的就是“急性心肌梗死”，因为一般男性的正常数值应该是24～170IU/L，好在笔者发病部位是心脏下壁，这样虽然在发病18小时之后才去就医，居然也被医生抢救了过来，否则早就去阎王爷那儿报到了。

心肌梗死虽然凶险，但抢救过来了也就活过来了，笔者出院之后就恢复了正常的工作和生活，头两个月每天只上8小时班，之后就开始了正常的加班。除了血压还是一如既往地没降下来之外，其余一切正常。

但这个“血压还是一如既往地没降下来”里面就潜伏着很大的危机，因为心肌梗死与其说是一种“心血管疾病”，还不如准确地说是一种“生活习惯病”。医生用微创手术为笔者植入了一个支架，使得血液能够继续循环，但这只是在物理上解决了问题，并没有在生理上解决问题。笔者第一次去的是一家综合性医院，在对患者进行生活指导方面不是很内行，这一点是在此之后才知道的。

半年之后原来做手术的德州会用CT的3D造影技术对笔者进行复查，结果是半年前装支架部位的前端再次发生了梗阻，需要再动手术。

笔者没有别的选择，只能同意。医生的说明是这次手术和上次不同，只要住一个晚上，第二天微创伤口愈合就可以出院了。医疗费用基本上和原来也差不多，自己负担的基本费用不会超过8万日元，而在笔者加入的生命保险中，其住院条款正好有心梗手术这一条，只要笔者两次心梗手术的间隔超过60天，生命保险公司就会为每次手术赔付10万日元。笔者所加入的生命保险是老式的，对于住院的赔付是从第五天开始，所以住院本身没有赔付，现在新的生命保险的住院赔付一般都是从第二天开始，但是像笔者这种身患不治之症的人已经不能再加入生命保险了，这也就是人一定要在健康时加入生命保险的原因，一旦有了事情就太晚了。

手术结果失败了。钢丝是穿过了梗阻的血管，但是气球送不进去，这种手术是顺着钢丝将一个钢丝状支架送到阻塞的位置，然后向气球内充气使其膨胀从而把支架撑起来扩张血管，既然气球送不进去，支架当然也就装不起来了，在奋斗了两小时之后，医生终于放弃了努力，承认失败，送笔者回了病房。医生对笔者说还会想其他方法，答应第二天给笔者回音。

但笔者第二天却没有看到那位主治大夫，听护士说可能是头一天的手术失败使那位医生非常震惊，以至于病倒了无法上班。

在和妻子商量后，笔者决定去找其他医院试试看。笔者打开网络以“年心血管支架置入手术数”作为关键词搜了一下，发现笔者所在的兵库县中排在第一位的是姬路的“国立循环器中心”，但是那家医院离神户较远，像心梗这种无法根治的病要考虑的不但是一次性的手术，还要考虑手术之后的长期门诊治疗，因此选了一家离家比较近的专门医院，这家医院的规模不算很大，但是计算下来心血管医生每人每年平均要做320例左右的手术，几乎每天要做一例，这个数字似乎应该说明这家医院大夫的手艺应该不坏，再加上这家医院是私立医院，周六也开门，不像公立医院那样是双休，这样不太会影响工作。

日本医院有一个叫“初诊费”的古怪规矩，就是初次就诊的新病人要交一笔一般是1000日元（60人民币左右）的费用，而且有些医院对于两个月以上没有来就诊过的病人也要收。但是，如果有其他医院医生的转院介绍信，就可以免收，笔者不好意思去找原来的医生开转院介绍信，就只能赤手空拳地去新医院了。

第二个星期六，笔者就去了新医院，也是运气好，那天的循环器官门诊医生，正好就是从网上查出来的这家医院去年动手术例数最多的那位。但那位医生出现在笔者面前的时候，笔者略微吃了一惊，因为这位医生没长着一副很高深莫测的模样，而是一张娃娃脸，乐呵呵地问笔者：“哪儿有问题？”

笔者就向这位娃娃脸的医生诉说了病情，并讲述了一星期之前在德州会医院动手术失败的经过。娃娃脸医生想了一下，问笔者能不能去向原来的德州会医院讨出病历来（日本的病历是归医院保管，病人无权查阅病历），在得知笔者不好意思去讨之后，就说那先做一下常规检查再看吧。做完了血压、X射线、心电图以及B超检查之后，娃娃脸医生只给了笔者一个“一个月之内保证联系”的答复。

也没有什么别的选择，反正笔者就把信任赌在了这位娃娃脸的大夫身上，觉得他肯定会对笔者有一个交代。果然，三个星期之后，娃娃脸大夫来了电话，约笔者再去医院谈谈。谈话时娃娃脸医生对笔者说，他已经从德州会医院把病历档案调过来了，在研究了病历档案之后，认为他们还是有可能成功的，所以决定先做一下导管式检查，也就是从里面观察一下笔者的动脉血管以帮助他们做最后决定，当场就定下来了检查手术的时间。

上午笔者住进了医院，吃完中饭之后护士通知笔者去大食堂“上课”，到那儿一看，讲师是医院的营养师，学生则是几个新住进来的病人，讲师首先一个一个学生地问：“今天的午饭好吃吗？”出于礼貌，大家的回答都是“好吃”。

讲师笑了：“你们在说谎，如果你们真的认为今天的午饭好吃，就不会坐在这里上课了，你们都是狭心症或者心肌梗死病患者，这些病在很大程度上是生活习惯病，如果你们想战胜疾病，首先就要习惯像今天的午饭这样的饮食。”然后很详细地向大家解释了心血管疾病患者在饮食上应该注意如何控制卡路里、盐分以及胆固醇的问题。

做了导管检查之后，医生把他们的结论告诉了笔者。他们认为笔者心脏的三根动脉血管中，一根已经完全被堵塞，还有一根已经堵塞了一半，剩下一根也已经细了1/4，他们计划进行两次手术，第一次先打通已经完全堵塞了的而且已经一次手术失败的那根动脉血管，第二次再处理那根细了一半的，至于那根细了1/4的如果能控制住的话就让它去了。对于笔者来说最紧迫的问题是已经完全堵塞了的那根血管，至于其他的先放一放也无妨。

因为有个生命保险赔付的原因，所以这次手术在上一次失败手术的两个月之后进行，而实际上手术开始之后遇到的问题和原来的德州会医院一样：钢丝能穿过去，但气球无法送入，但这里的医生很有经验，他又往血管里加穿了一根钢丝，然后再穿了一根，最后把气球从三根钢丝的中间送了过去，当笔者听到医生终于发出了“XXX毫巴，X秒”的指令时，激动得眼泪都要流下来了，这就说明手术成功了，大夫在向气球里送气胀支架了。

手术结束之后，主治大夫向妻子做手术说明，笔者就被直接送回了病房，直到此时，笔者才从胸牌上注意到，送笔者的那位就是这家医院的院长。整个手术过程中院长一直在手术室坐镇，因为这次手术的分量是属于比较重的，毕竟是别的医院曾经失败过的手术。娃娃脸主治医生对笔者说，院长就手术的方案以及可能遇到的问题和应急方案和他讨论过三次，按照主治大夫的推测，德州会医院的失败应该是在于太乐观了，没有想到在半年前刚做过手术的患者身上会出问题，所以在遇到问题时一下子陷入了恐慌，从而完全失败了。

实际上，在德州会医院手术失败之后，笔者曾经有过一些胡思乱想，在到新医院动手术之前，曾向公司的同僚咨询过，是否应该向大夫表示一点“意思意思”，那同事在弄懂了笔者的“意思意思”的意思之后，涨红了脸对笔者说了一句：“胡说八道，医生是有尊严（pride）的人！”并告诫笔者不要做傻事，医生会认为是在侮辱他的，找到一家愿意接人家烂摊子的医院也不容易，别弄巧成拙，让医生把你给轰出来了。

对于日本人来说，向医生送红包是不可想象的，因为已经付过医生诊疗费了。医生就是因为病人付给他们的诊疗费，从而维持着在日本社会中的顶级收入，为什么还要收红包呢？这不合理嘛。但是在出院的时候，日本人都有一个向护士们送一盒点心的习惯，表示对她们在自己住院时的照顾的一点感谢，也确实只是“一点”心意，因为一般也就两三千钱日元左右的价位，在神户一带打一小时零工的工资就有一千日元。

这次的手术完全成功，医生在笔者的动脉血管原来装的支架里面又装上另一个支架，再在这个支架的前后接装了两个支架，总长度达到了75毫米，两个月之后笔者又在那家医院做了一次手术，在那根已经堵了一半的动脉血管里也装了一个支架进去。年底社会保险事务所来的账单显示，笔者在那一年里为了这个病总共花去了500多万日元的治疗费用，约合5万多美元，但笔者本人只负担了40多万日元，而这40多万实际上也是商用健康保险给买了单。

快两年了，身上装了五个支架的笔者还是挺健康地活着，和朋友们相聚时，除了有点怕冷不敢吹空调之外，比他们似乎还要更加精神一些。每天早上起来就健走十公里的人可能并不多，而笔者在医嘱之下，这两年坚持了下来，连下雨天都在走廊或者室内要完成这个运动量。上次做每月一次例行检查的时候，那位娃娃脸医生告诉笔者说，从统计数据来看，手术两年之后仍能保持病情稳定的患者再次复发的概率小于1%，也就是说，只要笔者继续像现在这样注意控制饮食，注意运动，坚持服药，再次复发的概率已经几乎没有了。

似乎总算渡过了危机，可以安心了。但两年前到这家医院去的时候可不是这样的，那时真的没有什么活下来的把握，虽然笔者在《冰眼看日本》中提到过在日本男人死了之后家庭能享受到社会保险，但那只是泛泛听说的，并不知道具体到了自己如果活不过来，家庭主妇的妻子是不是能活得下去，于是就让妻子到社会保险事务所去问一下具体情况。

妻子在社会保险事务所咨询来的结果是这样的：笔者如果不治，妻子可以领取笔者的厚生年金的70%作为寡妇年金，另外在65岁能够领取自己的国民年金之前，每年还可以领取60万日元的年金补贴。这些年金和补贴都是妻子的，其余需要抚养的子女父母的养育费用是另外计算的。

社会保险事务所还特别叮嘱妻子，如果不是做这样的微创手术而是做了开胸的bypass（搭桥）手术的话必须立即去他们那儿办理手术登记，因为在日本的社会保险中，做了动脉搭桥手术之后就算丧失了劳动能力，是要由社会养起来的。

妻子很开心地笑着对笔者说：“收入还是会稍微减少一点，但是可以不要成天看你那张揩脚布一样的脸了，似乎也可以忍受，你可以安心去了。”

但是多亏那些素昧平生的医生和护士们的医德、医术和敬业精神，使笔者活了下来，当然，妻子还要继续忍受笔者这张揩脚布脸，但笔者是万分感谢那些医生和护士们的。

印度何以成为“世界药厂”

文/刘波

药价贵、看病难，这样的抱怨在中国已随处可见，于是，在大批人从国外代购质量有保证的奶粉之后，也开始有一些人从国外购买价低质优的药品。个人出国时购买或托亲友代购邮寄完全没问题，但是当有人发现其中的商机而试图规模化经营时，就可能触犯法律。

据报道，深圳有一对夫妻从印度购入抗癌药，然后通过淘宝网在国内销售，因为未取得从事药品经营的许可证，而被认为涉嫌销售假药，被刑事拘留。但这其实只是从印度转售仿制专利药行为的冰山一角。

之所以出现很多这样的经营行为，是因为患者有巨大需求，而代销者又有巨大利润可赚。据报道，这对夫妻销售的印度仿制抗癌药格列卫，因瑞士生产商诺华公司在中国已申请专利，因而价格很高，一盒售价为2.5万元左右，而夫妇俩所卖的印度仿制药则一盒只有1600～1800元。虽然这些人涉嫌非法经营药品，但这对贫穷的中国癌症患者却是一个好机会，可以让往往高达几万甚至几十万元的年治疗费大大降低。

而印度药企之所以能生产便宜的格列卫，是因为印度政府并未给予诺华公司专利保护，而是允许本国药企仿制格列卫等药品。诺华当然不愿接受这一点，为了要求印度承认格列卫的专利权，曾经打了持续多年的官司，但最终在4月，印度法院终审否决了诺华的请求。

诺华只是被印度拿来“开刀”的诸多国际药企之一。2012年初，印度以德国拜耳公司生产的药品多吉美过于昂贵为由，允许本国制药公司强行仿制，拜耳起诉反而被印度专利法庭驳回。印度限制对国际巨头的药品的专利保护，既为本国的庞大人口提供了廉价药品，也成为向包括中国在内的发展中国家输送特效仿制药的大基地，有“世界药厂”之称。据“无国界医生组织”估计，非洲有约17万人使用抗艾滋病仿制药，其中80%的产地是印度。

而印度之所以能频频向国际药业巨头设限，拒绝给予其在中国等国被给予的专利保护，其所依据的一个重要的法律理由是药品的专利强制许可制度，即不经专利人同意就可仿制其药品的制度。印度专利法庭在驳回拜耳起诉时就说，多吉美这种药物价格过贵而只能依赖进口，但它对很多患者构成了基本需求，因而必须以强制许可来确保此药在印度的可获得性。这就是实施强制许可的一个常见理由。

法律上，在世界贸易组织（WTO）《与贸易有关的知识产权协议》（TRIPS）通过与强制专利许可相关的修正案后，印度随即修改了本国专利法，规定申请人在3种条件下可以申请强制许可：公众对该专利的合理要求未得到满足；该专利产品未能以合理价格向公众销售；该专利未能在印度境内得到应用。同时，如果国内发生公共健康危机或严重紧急状态，或基于非商业公共用途时，为了公共利益，中央政府可以通知专利主管机关签署强制许可。

印度通过限制国际药企专利权和专利强制许可，既确保了基本药品的可获得性，也使本国能更好地应对疟疾、禽流感、艾滋病等流行病危机。

除印度之外，菲律宾、泰国、巴西等国都曾削弱国际大公司享受的专利保护，放宽国内药企对专利药的仿制，或者允许从别国进口仿制药，以促进对贫困人口的基本健康保障，如泰国就曾对一些抗癌、抗艾药物实行强制许可。

当然，中国并不是没有强制许可制度。中国专利法也规定，为了公共健康目的，对取得专利权的产品，国务院专利行政部门可以给予制造并将其出口到符合中国参加的有关国际条约规定的国家或地区的强制许可。经修订的《专利实施强制许可办法》从去年5月1日起施行，其中对这一制度也有详细的规定。只是在实践中，无论是申请还是政府直接对药品实施强制专利许可的情况都很少，虽然民间也有对乙肝、结核、艾滋病等疾病的治疗药品实施强制许可的呼声，但很少有人去主动推动这项行动。

专利制度有很多优势，可以保护创新，鼓励药企投入研发开支取得技术突破，但其实质是依靠政府权力保障的一种特殊保护，当这种特殊保护在和发展中国家公民的基本健康需求产生冲突时，就会产生一定的利益取舍需要，而WTO规则允许药品强制专利许可，正是要给这样的取舍留下空间。

在印度等国，药品消费者的压力迫使政府与生产进口专利药的跨国企业讨价还价，限制其专利权的过度使用，同时因为一些药品属于政府医保范围，政府也有动力促使其降价从而降低医疗开支。但中国的消费者呈现一盘散沙的状态，因而很难通过申请去让政府给国际药企施压。所以，专利强制许可在印度如火如荼而在中国静悄悄，和中国患者、药品消费者缺乏组织性和发言权有一定的关系。

当然印度、巴西等国的做法也有其负面影响——可能激发与国际药企的冲突，从而面临谈判与诉讼成本，国际药企也不愿在这些国家进行研发投资，而更青睐中国等对其专利保护较强的国家。但中国也是一个发展中国家，WTO中的药品专利强制许可是经发展中国家普遍强调和呼吁而争取到的一种特殊待遇，不利用这一点，在国际规则允许的合法范围内来为本国消费者争取低价药品，也是一种可惜。

所以，中国应该吸取印度等国的正面与负面经验，在保护专利促进创新、保护外资合法权益与满足本国居民基本健康需求这些目标之间，寻求一定的平衡。

这不意味着一定要以一种“吃大户”的心态去强迫国际药企做出过多牺牲，但对于一些需求量大的治疗癌症等极端病症的特殊进口药品来说，如果能通过对国际规则的合理利用来允许国内药企仿制，从而以较低的价格供应，将意味着挽救很多人的生命，让很多家庭不至于“因病致贫”，将带来巨大的社会收益，而所付出的只是政府与一些跨国药企合理博弈的成本。这样一来，也可以避免中国穷人不得不从印度买药的尴尬。

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